Анемия: что означает низкий гемоглобин и как находят причину

Анемия — это снижение концентрации гемоглобина в крови ниже порога, принятого для возраста, пола и состояния человека, в том числе беременности. Гемоглобин находится в эритроцитах и переносит кислород к тканям. Анемия не равна дефициту железа: железа может не хватать при нормальном гемоглобине, а гемоглобин может снижаться по другим причинам. Поэтому задача обследования — не только обнаружить анемию, но и понять, почему она возникла.

Если появились одышка в покое, боль в груди, обморок, спутанность сознания или резкая слабость на фоне продолжающегося кровотечения, нужна скорая помощь по 103 или 112. Рвота кровью или чёрный дегтеобразный стул также требуют экстренной оценки. При таких признаках нельзя ждать планового анализа: опасность может быть связана с острой кровопотерей или недостатком кислорода для жизненно важных органов.

Почему снижается гемоглобин

У анемии три основных механизма: организм теряет кровь, образует недостаточно полноценных эритроцитов или разрушает их быстрее, чем успевает восполнять. Несколько механизмов могут сочетаться. Например, при хроническом воспалении железо хуже поступает к клеткам, которые образуют эритроциты, а кровопотеря одновременно истощает его запасы.

При железодефицитной анемии для образования гемоглобина не хватает железа. Это бывает из-за кровопотери, недостаточного поступления с пищей, нарушения всасывания или повышенной потребности, например при беременности. Само название ещё не объясняет источник дефицита: обильные менструации и скрытая потеря крови из кишечника требуют разного обследования и помощи.

Недостаток витамина В12 или фолатов нарушает созревание клеток крови. При хронической болезни почек может снижаться выработка эритропоэтина — гормона, который стимулирует образование эритроцитов. Хроническое воспаление меняет обмен железа и подавляет кроветворение. Гемолитические анемии связаны с ускоренным разрушением эритроцитов, а некоторые болезни костного мозга — с нарушением их производства. Эти состояния нельзя лечить как обычную нехватку железа.

Как проявляется анемия

Возможны слабость, утомляемость, снижение переносимости привычной нагрузки, одышка при ходьбе, сердцебиение и головокружение. Кожа и слизистые могут стать бледнее. Эти признаки неспецифичны: они встречаются и при других состояниях, поэтому по самочувствию или цвету лица диагноз не ставят.

Выраженность жалоб зависит не только от уровня гемоглобина, но и от скорости его снижения, возраста, болезней сердца и лёгких. При медленном развитии человек может долго не замечать изменений и постепенно ограничивать активность. Острая кровопотеря опасна даже до заметного падения гемоглобина в анализе: вначале теряется цельная кровь, а её состав меняется не сразу.

Что показывает анализ крови

Основное исследование для выявления анемии — общий анализ крови. Врач сопоставляет гемоглобин с подходящим диагностическим порогом и оценивает остальные показатели. Напечатанный лабораторией референсный интервал — ориентир, а не готовый диагноз. На концентрацию гемоглобина влияет и объём жидкой части крови: обезвоживание может её повышать, а увеличение объёма плазмы — снижать.

Средний объём эритроцита обозначают как MCV. Маленькие эритроциты встречаются при дефиците железа, но также при талассемии — наследственном нарушении образования гемоглобина. Крупные клетки могут указывать на дефицит В12 или фолатов, однако бывают и при других нарушениях. Нормальный MCV не исключает анемию и не устанавливает её причину: ранние изменения или сочетание разных дефицитов могут не менять средний размер клеток.

Ретикулоциты — молодые эритроциты. Их количество помогает понять, отвечает ли костный мозг на снижение гемоглобина. Повышение возможно при восстановлении после кровопотери или усиленном разрушении клеток; недостаточная для степени анемии реакция подсказывает проблему их образования. Врач также оценивает лейкоциты и тромбоциты: изменения сразу нескольких видов клеток могут потребовать отдельного поиска причины.

Как отличают дефицит железа от других причин

Для оценки запасов железа исследуют ферритин. Его низкое значение свидетельствует об истощении запасов. Но ферритин повышается при воспалении, поэтому нормальный или высокий результат не всегда исключает дефицит. В такой ситуации помогают насыщение трансферрина железом и оценка воспаления, в том числе С-реактивного белка. Сывороточное железо само по себе ненадёжно отражает запасы: его уровень меняется под влиянием еды, времени суток и болезни.

По клинической картине и анализу крови врач может назначить определение витамина В12, фолатов, креатинина для оценки работы почек. При подозрении на разрушение эритроцитов исследуют билирубин, лактатдегидрогеназу, гаптоглобин и другие показатели. Это не обязательный набор для каждого пациента. Исследование костного мозга нужно лишь при определённых подозрениях, например при необъяснимом нарушении образования клеток крови.

Где ищут источник нарушения

Начать обследование можно у терапевта. Ему нужны предыдущие анализы, сведения о питании, менструациях, донорстве, операциях на желудке и кишечнике, хронических болезнях и принимаемых препаратах. Это помогает отличить недавнее снижение гемоглобина от длительного и выбрать исследования, а не назначать всем одинаковый список. При неясной причине, подозрении на наследственную анемию или болезнь кроветворения подключают гематолога.

При обильных менструациях нужна оценка гинеколога: восполнение железа не устраняет продолжающуюся кровопотерю. У мужчин и женщин после менопаузы подтверждённый железодефицит требует особенно внимательного поиска потери крови из желудочно-кишечного тракта. Возможны также нарушения всасывания, например при целиакии. В зависимости от возраста, жалоб и рисков врач рассматривает гастроскопию, колоноскопию и другие исследования. Отсутствие боли в животе или видимой крови в стуле не исключает скрытую кровопотерю.

От чего зависит лечение и восстановление

Лечение направляют на причину и последствия анемии. При доказанном дефиците железа восполняют его запасы и устраняют источник потери или нарушения всасывания. Выбор между препаратами внутрь и внутривенным введением зависит от переносимости, усвоения железа, выраженности дефицита и клинической ситуации. Самостоятельно начинать железо при любом снижении гемоглобина не стоит: оно не исправит дефицит В12, наследственное нарушение или болезнь костного мозга и может задержать нужную диагностику.

При нехватке В12 или фолатов восполняют соответствующий витамин и выясняют причину дефицита. Анемия хронических заболеваний требует лечения основного процесса; при болезни почек и отдельных болезнях крови нужны специальные подходы. Переливание эритроцитов рассматривают при клинической необходимости с учётом симптомов, кровотечения и сопутствующих болезней, а не только одной цифры гемоглобина. Оно помогает восстановить перенос кислорода, но само по себе не устраняет источник анемии.

Результат оценивают по самочувствию и контрольным анализам. При железодефиците нормализация гемоглобина ещё не означает восстановления запасов железа, поэтому момент завершения лечения определяет врач. Если показатели не улучшаются или анемия возвращается, проверяют правильность исходного диагноза, продолжающуюся кровопотерю, всасывание и ответ на лечение. Питание поддерживает восстановление, но не заменяет терапию установленного дефицита и поиск его причины.