Желтуха: почему желтеют кожа и склеры и когда нужна помощь

Желтуха — это пожелтение кожи, белков глаз — склер — и слизистых из-за накопления билирубина в крови и тканях. Билирубин — пигмент, который образуется при распаде гемоглобина. Желтуха не самостоятельная болезнь: она может возникать при усиленном разрушении эритроцитов, нарушении работы печени или оттока желчи. По одному оттенку кожи определить причину нельзя.

Если пожелтение сопровождается сильной болью в животе, особенно справа под рёбрами, температурой и ознобом, нужна экстренная оценка: вызывайте скорую по 103 или 112. Такое сочетание может указывать на закупорку и инфекцию желчных протоков. Спутанность сознания, необычная сонливость с трудным пробуждением, рвота кровью или чёрный дегтеобразный стул на фоне желтухи — также повод немедленно вызвать скорую.

При впервые замеченном пожелтении склер или кожи без этих признаков обратитесь к терапевту в ближайшее время, по возможности в день обнаружения. Не стоит ждать появления боли: некоторые причины желтухи протекают без неё. Терапевт оценит срочность, назначит первые исследования и при необходимости направит к гастроэнтерологу, инфекционисту или хирургу — выбор зависит от предполагаемого механизма.

Пожелтение кожи и склер — не всегда одно и то же

При повышении билирубина желтизна может быть заметна на склерах раньше, чем на коже. Однако искусственное освещение и естественный оттенок кожи мешают оценке. Осмотр при дневном свете помогает заметить изменение, но не заменяет анализ крови.

Жёлто-оранжевый оттенок кожи без пожелтения склер бывает при накоплении каротина, например при большом количестве богатых им продуктов в рационе. Особенно заметными могут стать ладони и подошвы. Это не билирубиновая желтуха, но сохранение белого цвета склер само по себе не позволяет исключить болезнь: новое или непонятное изменение окраски стоит показать врачу.

Как связаны билирубин, моча и стул

Сначала образуется непрямой билирубин. Он не растворяется в воде и переносится к печени с белком крови. Печень превращает его в прямой, водорастворимый билирубин и выделяет с желчью в кишечник. Продукты его превращения участвуют в формировании коричневого цвета стула. Нарушение на разных этапах этого пути даёт разные сочетания признаков.

• Тёмная моча цвета крепкого чая может появиться, когда прямой билирубин накапливается в крови и выводится почками. Иногда это заметно раньше желтизны кожи. Но моча темнеет и при обезвоживании, примеси крови, влиянии пищи или лекарств, поэтому цвет не доказывает причину.

• Очень светлый, серовато-белый или глинистый стул может означать, что в кишечник поступает мало желчи. В сочетании с желтухой и тёмной мочой это требует скорой врачебной оценки, даже если боли нет. Отдельный эпизод более светлого стула менее специфичен.

• При повышении преимущественно непрямого билирубина он сам не окрашивает мочу, поскольку не проходит через почечный фильтр. Поэтому отсутствие тёмной мочи не исключает желтуху.

Какие механизмы вызывают желтуху

Билирубина может образовываться больше, чем печень успевает переработать. Так происходит при гемолизе — ускоренном разрушении эритроцитов, в том числе при гемолитической анемии. Вместе с желтизной возможны бледность, слабость и одышка, связанные со снижением количества эритроцитов. Другой механизм — замедленная переработка непрямого билирубина при синдроме Жильбера, наследственной особенности обмена. Для него возможно периодическое небольшое пожелтение, но впервые возникшую желтуху нельзя объяснять этим синдромом без обследования.

При повреждении клеток печени нарушаются переработка билирубина и его выделение в желчь. Причиной могут быть вирусный гепатит, алкогольное или лекарственное поражение печени. Возможны тошнота, снижение аппетита и слабость, но выраженность этих жалоб не показывает степень повреждения.

Ещё один механизм — затруднение оттока желчи внутри печени или по желчным протокам. Например, при желчнокаменной болезни камень может перекрыть общий желчный проток. Оттоку также мешают сужение протока или его сдавление объёмным образованием. Задержка компонентов желчи может вызывать зуд. Боль бывает не всегда, а сочетание зуда, тёмной мочи и светлого стула подсказывает направление обследования, но не устанавливает диагноз.

Как врач выясняет причину

Врач уточняет, когда появилась желтизна, нарастает ли она, случалось ли подобное раньше, изменились ли моча и стул. Сведения о боли, температуре, зуде, похудении, употреблении алкоголя, лекарствах и добавках помогают выбрать исследования. При осмотре специалист оценивает общее состояние, живот, окраску кожи и склер, признаки кровоточивости и нарушения сознания.

Анализ на билирубин крови с определением прямой и непрямой фракций помогает понять механизм желтухи. Показатели биохимического анализа крови отражают повреждение клеток печени и нарушение оттока желчи; общий анализ крови и дополнительные показатели нужны при подозрении на гемолиз. По ситуации врач проверяет свёртывание крови и маркеры вирусных гепатитов. Единого обязательного набора исследований для всех нет.

При подозрении на препятствие оттоку желчи врач может назначить УЗИ органов брюшной полости: оно помогает оценить печень, желчный пузырь и расширение протоков. УЗИ не всегда обнаруживает причину закупорки, поэтому при сохраняющемся подозрении нужны другие методы, например МР-исследование желчных протоков. Нормальное УЗИ не исключает все причины желтухи.

От чего зависит помощь

Лечат не цвет кожи, а установленную причину. При закупорке протока может понадобиться эндоскопическое восстановление оттока желчи, при поражении печени — лечение конкретного заболевания и оценка её функции, при гемолизе — помощь по поводу разрушения эритроцитов. Некоторые нарушения обмена билирубина не требуют специального лечения, но такой вывод делают после подтверждения причины.

До осмотра не употребляйте алкоголь и не начинайте желчегонные средства, травы или «чистки печени»: они не устраняют все механизмы желтухи и могут навредить. Подготовьте названия принимаемых лекарств и добавок, даты начала приёма и изменения доз. Не отменяйте назначенные препараты самостоятельно — при подозрении на лекарственную реакцию решение нужно оперативно согласовать с врачом.