Пункция костного мозга: зачем нужна и как исследуют образец

Пункция костного мозга позволяет получить его жидкий образец — аспират — и исследовать клетки, из которых образуются клетки крови. Она помогает уточнить причину изменений в анализах, подтвердить или исключить некоторые заболевания системы крови и оценить результат лечения. Образец забирают специальной иглой из кости, чаще из заднего отдела тазовой кости. К спинному мозгу эта процедура отношения не имеет.

Зачем исследуют костный мозг

В костном мозге образуются эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Общий анализ крови показывает количество и особенности клеток, уже вышедших в кровоток, но не всегда объясняет причину отклонений. Исследование костного мозга помогает оценить, как идёт кроветворение: достаточно ли клеток-предшественников, правильно ли они созревают и нет ли необычных клеточных популяций.

Гематолог может предложить пункцию при необъяснимом снижении или повышении количества клеток крови, появлении незрелых клеток в крови, подозрении на лейкоз, миелодиспластический синдром или множественную миелому. При уже установленном заболевании материал исследуют, чтобы оценить ответ на лечение или признаки его возвращения. Одно отклонение в анализе не означает, что пункция обязательна: необходимость зависит от сочетания результатов, жалоб и данных осмотра.

Пункция, миелограмма и трепанобиопсия — не одно и то же

Пункция с аспирацией — способ получить материал. Через иглу шприцем забирают небольшое количество жидкого костного мозга. Из него готовят мазки для микроскопии, а часть образца при необходимости направляют на другие исследования.

Миелограмма — результат исследования клеточного состава костного мозга под микроскопом. Специалист оценивает внешний вид клеток, стадии их созревания и соотношение разных клеточных групп. Это не отдельный способ забора и не полный набор всех исследований аспирата.

При трепанобиопсии костного мозга получают небольшой столбик ткани с сохранённой структурой. Его изучают гистологически: оценивают не только клетки, но и их расположение, общую заполненность костного мозга клетками, изменения соединительной ткани. Аспират лучше подходит для подробного изучения отдельных клеток, а трепанобиоптат — строения ткани. Поэтому методы дополняют друг друга, но не взаимозаменяемы; иногда их назначают одновременно.

Как подготовиться

Перед процедурой врач уточняет, какие лекарства принимает пациент, были ли необычные кровотечения и реакции на местные анестетики. Особенно значимы препараты, влияющие на свёртывание крови. Самостоятельно отменять их нельзя: врач сопоставляет риск кровотечения с риском перерыва в лечении. Полезно принести прежние анализы крови и заключения по заболеванию.

Врач оценивает число тромбоцитов и при необходимости назначает дополнительные исследования свёртывания крови. Низкое число тромбоцитов не всегда исключает пункцию, но может потребовать особых мер. При инфекции кожи в предполагаемом месте прокола выбирают другой участок или пересматривают время вмешательства.

При одной местной анестезии голодание обычно не требуется. Если планируется седация — медикаментозное снижение тревоги и бодрствования, — действуют отдельные правила приёма пищи и жидкости, а после может понадобиться сопровождающий. До визита нужно уточнить вариант обезболивания и инструкции учреждения, а не готовиться к наркозу по умолчанию.

Как получают образец и что ощущает пациент

При заборе из заднего отдела подвздошной кости пациент лежит на боку или на животе. Кожу обрабатывают антисептиком, затем обезболивают кожу и ткани до поверхности кости. У взрослых в отдельных ситуациях аспират получают из грудины; этот доступ подходит не для всех и не используется для получения трепанобиоптата.

После обезболивания врач вводит специальную иглу в костномозговую полость и присоединяет шприц. При прохождении иглы может ощущаться давление. В момент аспирации возможна короткая резкая или тянущая боль: местная анестезия обезболивает ткани на пути иглы, но не всегда устраняет ощущение при всасывании костного мозга. О сильной боли нужно сразу сообщить специалисту, чтобы он оценил возможность дополнительного обезболивания или изменения действий.

Полученный материал сразу распределяют по стёклам и подходящим пробиркам. После удаления иглы место прокола прижимают и закрывают повязкой. Иногда жидкий образец получить не удаётся — это называют «сухой пункцией». Причиной могут быть особенности ткани или технические обстоятельства; само по себе это не диагноз. Врач решает, нужен ли другой доступ или трепанобиопсия.

Какие исследования проводят и как понимают результат

Набор исследований выбирают под диагностический вопрос, желательно ещё до забора: для разных методов нужны разные условия хранения материала. Помимо микроскопии, могут потребоваться:

• Иммунофенотипирование — определение белковых маркеров клеток, которое помогает установить их принадлежность и обнаружить патологическую клеточную популяцию.

• Цитогенетическое исследование — поиск изменений хромосом, значимых для уточнения варианта заболевания и выбора лечения.

• Молекулярно-генетическое исследование — поиск определённых изменений генов; по показаниям его используют также для наблюдения за заболеванием после лечения.

Результаты разных методов могут быть готовы не одновременно. Гематолог сопоставляет их с анализами крови, симптомами и, если она проведена, трепанобиопсией. Например, при анемии изменения кроветворения могут иметь разные причины, и одна клеточная пропорция не определяет диагноз. Если образец содержит мало костномозговых клеток или сильно разбавлен кровью, его информативность ограничена; иногда требуется повторный забор или другой метод исследования.

После пункции: уход и признаки осложнений

После вмешательства возможны местная болезненность и небольшой синяк. Повязку сохраняют сухой, а сроки её снятия, возвращения к душу и ограничения нагрузок уточняют в учреждении: они зависят от места забора, объёма вмешательства и риска кровотечения. После седации нельзя самостоятельно вести автомобиль до разрешённого медицинской командой срока.

Возможные осложнения включают кровотечение, инфекцию и повреждение окружающих тканей. Если кровь продолжает пропитывать повязку, несмотря на плотное прижатие места прокола, нужна срочная медицинская оценка. При обильном кровотечении, обмороке или резкой слабости вызывают скорую помощь по 103 или 112. Нарастающая боль, увеличивающиеся покраснение и отёк, выделения из ранки или повышение температуры — повод связаться с медицинской организацией в тот же день.