Сердечная недостаточность: симптомы, варианты и лечение

Сердечная недостаточность — синдром, при котором из-за нарушения строения или работы сердца оно не обеспечивает потребности организма в кровоснабжении либо справляется с этим только при повышенном давлении внутри сердечных камер. Причины и варианты синдрома различаются: сердце может хуже сокращаться, плохо расслабляться и наполняться кровью или сочетать оба нарушения. Это не остановка сердца: оно продолжает биться, но работает неэффективно.

При внезапной сильной одышке, особенно в покое, невозможности говорить целыми фразами из-за нехватки воздуха, посинении губ, розовой пенистой мокроте, потере сознания или давящей боли в груди вызывайте скорую по 103 или 112. Такие признаки могут сопровождать отёк лёгких, инфаркт и другие опасные состояния. До приезда помощи человеку в сознании с выраженной одышкой лучше принять положение сидя; не нужно самостоятельно ехать в больницу за рулём.

Что происходит с сердцем и почему возникает синдром

Если сердце хуже перекачивает кровь, органы могут получать меньше кислорода, особенно при нагрузке. Повышенное давление перед сердечными камерами способствует застою: жидкость накапливается в лёгких или тканях. В ответ организм активирует нервные и гормональные механизмы, которые сужают сосуды и задерживают соль и воду. Сначала это помогает поддерживать кровообращение, но при длительной активации увеличивает нагрузку на сердце.

К синдрому могут привести ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда, длительно повышенное артериальное давление, болезни клапанов, кардиомиопатии и миокардит. Устойчивые нарушения ритма, в том числе фибрилляция предсердий с частым пульсом, тоже способны ухудшать функцию сердца. У одного человека бывает несколько причин одновременно.

Сахарный диабет, ожирение и хроническая болезнь почек повышают риск и могут осложнять течение, но сами по себе не подтверждают сердечную недостаточность. Инфекция, резкое повышение давления, новое нарушение ритма или перерыв в назначенном лечении способны спровоцировать ухудшение уже существующего состояния. Причина синдрома и повод для его обострения — не всегда одно и то же.

Чем различаются варианты сердечной недостаточности

Один из показателей работы сердца — фракция выброса левого желудочка. Это доля крови, которую он выталкивает при каждом сокращении, а не процент «работоспособности сердца». По этому показателю выделяют варианты со сниженной, умеренно сниженной и сохранённой фракцией выброса. Различие помогает выбрать лечение, но не заменяет оценку симптомов, клапанов и других параметров.

При сниженной фракции выброса заметно страдает сокращение желудочка. При сохранённой он может выталкивать нормальную долю поступившей крови, но быть слишком жёстким и плохо наполняться: давление внутри повышается, возникает застой. Поэтому нормальная фракция выброса не исключает сердечную недостаточность, а сниженная сама по себе ещё не описывает всю тяжесть состояния.

Хроническая форма развивается постепенно или сохраняется после острого эпизода. Острая сердечная недостаточность возникает впервые либо становится резким ухудшением хронической и требует срочной оценки. Отдельно врач описывает, насколько симптомы ограничивают привычную активность: переносимость нагрузки может меняться даже без заметного изменения фракции выброса.

Какие симптомы имеют значение

Характерные жалобы — одышка при нагрузке, снижение выносливости и утомляемость. При застое в лёгких может становиться трудно дышать лёжа: приходится приподнимать изголовье или садиться ночью. Задержка жидкости способна вызывать отёки голеней, увеличение живота и прибавку массы тела. Сердцебиение может сопровождать синдром, но не указывает на его причину без обследования.

Любые отёки не равны сердечной недостаточности. Ноги могут отекать при болезнях вен, почек, нарушении лимфооттока или на фоне некоторых лекарств. Одышка и слабость встречаются также при болезнях лёгких и анемии. И наоборот, отсутствие отёков не исключает сердечную причину жалоб: врач оценивает сочетание признаков и их развитие.

При постепенно возникшей одышке, снижении переносимости привычной нагрузки или повторяющихся отёках стоит обратиться к терапевту или кардиологу. Если при установленном диагнозе стало заметно труднее ходить, появились ночные приступы нехватки воздуха, быстро нарастают отёки или масса тела, нужна связь с лечащим врачом в тот же день. При выраженных признаках из начала статьи требуется скорая помощь, а не ожидание планового приёма.

Как подтверждают диагноз и оценивают функцию сердца

На приёме врач выясняет, когда появились жалобы, как меняется дыхание при нагрузке и лёжа, были ли болезни сердца и какие лекарства человек принимает. Осмотр помогает обнаружить признаки застоя, нарушения ритма и кровоснабжения. Диагноз требует не только жалоб, но и объективных данных о нарушении работы или строения сердца.

Основное исследование — эхокардиография, то есть УЗИ сердца. Она позволяет оценить фракцию выброса, размеры камер, работу клапанов, расслабление желудочков и косвенные признаки повышенного давления наполнения. При сохранённой фракции выброса особенно важны остальные показатели; в неясных ситуациях кардиолог назначает дополнительные исследования, иногда с нагрузкой.

В уточнении диагноза помогает анализ крови на натрийуретические пептиды — BNP или NT-proBNP. Эти вещества выделяются в ответ на растяжение стенок сердца. Повышение поддерживает подозрение, но встречается и при других состояниях, включая нарушение функции почек и фибрилляцию предсердий. При ожирении уровень может быть ниже ожидаемого, поэтому результат нельзя трактовать отдельно от симптомов и УЗИ.

ЭКГ помогает оценить ритм и электрическую работу сердца. Анализы крови нужны, чтобы выявить анемию, оценить функцию почек и содержание электролитов — эти сведения важны и для поиска причин ухудшения, и для безопасности лечения. Рентгенография грудной клетки помогает оценить застой и другие причины одышки. МРТ сердца или коронарография нужны по конкретным показаниям, а не каждому пациенту.

Как выбирают лечение

Цели лечения — уменьшить застой и ограничения в повседневной жизни, снизить риск госпитализаций и смерти, а также воздействовать на причину. Тактика зависит от варианта синдрома, давления, ритма, функции почек и сопутствующих болезней. Иногда требуется лечение клапанного порока, ишемии или нарушения ритма; одно лишь устранение отёков эти задачи не решает.

При сниженной фракции выброса основу длительной терапии составляют несколько групп лекарств с доказанным влиянием на прогноз: средства, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, в том числе в сочетании с подавлением неприлизина, определённые бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2. Врач подбирает сочетание с учётом противопоказаний и переносимости, контролирует давление, пульс, калий и функцию почек.

При сохранённой и умеренно сниженной фракции выброса также рассматривают ингибиторы SGLT2; их польза при сердечной недостаточности не ограничивается людьми с диабетом. Другие назначения зависят от конкретного варианта и сопутствующих заболеваний. Мочегонные средства уменьшают избыток жидкости и облегчают дыхание, но не заменяют остальную терапию. Самостоятельно менять их дозу без заранее согласованного плана небезопасно.

Некоторым пациентам показаны имплантируемые устройства: одни помогают согласовать сокращения желудочков, другие защищают от определённых опасных нарушений ритма. Решение принимают по совокупности данных, включая ЭКГ, функцию сердца и результат лекарственной терапии. При тяжёлом течении, несмотря на лечение, помощь подбирают в специализированном центре.

Наблюдение и жизнь с диагнозом

Течение бывает стабильным с периодами ухудшения. Прогноз зависит от причины, выраженности нарушений, состояния почек, сопутствующих заболеваний и ответа на терапию. Возможные осложнения включают острый застой в лёгких, нарушения ритма и ухудшение функции почек, но они не неизбежны. Уменьшение симптомов или улучшение фракции выброса не всегда означает излечение и не служит основанием самостоятельно отменять лекарства.

Для контроля полезнее сравнивать состояние со своим обычным уровнем: насколько легко пройти привычное расстояние, изменилось ли дыхание ночью, появились ли отёки. При склонности к задержке жидкости врач может рекомендовать регулярное взвешивание в одинаковых условиях и определить, при какой прибавке обращаться за помощью. Давление и пульс записывают, если это нужно для оценки лечения. Повторное УЗИ назначают по клинической задаче, а не вместо наблюдения за самочувствием.

В стабильном состоянии подходящая физическая активность и кардиореабилитация помогают поддерживать выносливость; постоянный постельный режим без показаний ослабляет мышцы. Нагрузку согласуют с учётом симптомов и недавних обострений. Стоит избегать избытка соли, а объём жидкости обсуждать индивидуально: строгое ограничение питья нужно не всем. Перед приёмом безрецептурных средств полезно уточнять их совместимость с лечением — например, нестероидные противовоспалительные препараты могут задерживать жидкость и ухудшать функцию почек.