Воспалительные заболевания малого таза: симптомы, диагностика и лечение

Воспалительные заболевания малого таза — принятое сокращённое название воспалительных заболеваний органов малого таза, или ВЗОМТ. В гинекологии так называют группу инфекционно-воспалительных заболеваний верхних отделов женской репродуктивной системы: матки, маточных труб и связанных с ними структур. Это не общее название любых болей или инфекций в области таза.

При внезапной сильной или быстро нарастающей боли внизу живота, обмороке, резкой слабости, обильном кровотечении вызывайте скорую по 103 или 112. Такие признаки могут сопровождать не только воспаление, но и внематочную беременность или другое неотложное состояние. Боль при возможной беременности, особенно вместе с кровянистыми выделениями, требует срочной оценки в тот же день. Боль с высокой температурой, ознобом или повторной рвотой — также повод обратиться за неотложной помощью, не дожидаясь планового приёма.

Что входит в эту группу, а что — нет

К ВЗОМТ относят эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки, сальпингит — воспаление маточных труб, а также воспаление окружающих тканей и брюшины малого таза. Инфекция может вовлекать яичник вместе с трубой. Если в этой области образуется полость с гноем, говорят о тубоовариальном абсцессе. Несколько отделов могут быть поражены одновременно, поэтому точную локализацию не всегда удаётся определить только по жалобам.

Изолированные вагинит и цервицит — воспаление влагалища и шейки матки — не равны ВЗОМТ, хотя инфекция из нижних отделов может распространяться выше. Цистит, простатит, заболевания кишечника и эндометриоз также не входят в эту группу. Названия «воспалительные заболевания малого таза» и «воспалительные заболевания органов малого таза» в этом контексте обозначают одну клиническую группу, а не два разных диагноза.

Как развивается воспаление

Основной путь развития инфекции — восходящий: микроорганизмы из влагалища и шейки матки попадают в полость матки, затем в трубы и окружающие ткани. Среди возбудителей — хламидии и гонококки, которые передаются половым путём. В воспалении могут участвовать и другие бактерии, включая микроорганизмы влагалищной флоры; инфекция бывает смешанной. Поэтому диагноз сам по себе не доказывает наличие инфекции, передаваемой половым путём, и не позволяет делать выводы о поведении партнёра.

Риск повышают перенесённые ВЗОМТ и контакт с партнёром, у которого есть половая инфекция. Воспаление также может возникнуть после родов, прерывания беременности или внутриматочного вмешательства — эти ситуации требуют отдельной оценки. Переохлаждение не считается непосредственной причиной такой инфекции. Наличие внутриматочного контрацептива не означает постоянного воспаления: связанный с установкой повышенный риск сосредоточен в начальном периоде после введения, прежде всего при невыявленной инфекции.

Какие проявления возможны

Ведущая жалоба — боль внизу живота, нередко с обеих сторон. К ней могут присоединяться необычные выделения из влагалища, боль при половом акте, кровянистые выделения между менструациями или после секса. При более выраженном воспалении возможны повышение температуры, слабость, тошнота. Эти признаки не обязательны у каждой пациентки и по отдельности не подтверждают диагноз.

Иногда инфекция протекает со слабыми симптомами или без заметной температуры, но всё равно может повреждать маточные трубы. С другой стороны, длительная тазовая боль не обязательно связана с продолжающейся инфекцией: её могут поддерживать спайки, эндометриоз, нарушения работы мышц тазового дна или другие причины. Новая боль в сочетании с необычными выделениями или кровотечением требует очного обращения к гинекологу без затягивания, даже если самочувствие остаётся удовлетворительным.

Как врач устанавливает диагноз

Гинеколог уточняет начало и характер боли, дату последней менструации, вероятность беременности, изменения выделений, перенесённые инфекции и недавние вмешательства. При осмотре оценивает выделения и болезненность матки, придатков и при смещении шейки матки. Эти данные помогают заподозрить воспаление, но также требуют исключить другие причины боли — прежде всего внематочную беременность, перекрут придатков и аппендицит.

Единственного анализа, который надёжно подтверждает или исключает все ВЗОМТ, нет. В зависимости от ситуации врач выбирает исследования с разными задачами:

• Тест на беременность или анализ крови на ХГЧ помогает определить дальнейший поиск причины боли. Положительный результат сам по себе не показывает, где находится беременность.

• Исследование материала из влагалища или шейки матки на возбудителей половых инфекций помогает выбрать лечение и решить вопрос об обследовании партнёров. Отрицательный результат не исключает воспаление верхних отделов.

• Общий анализ крови и показатели воспаления помогают оценить реакцию организма, но не определяют источник инфекции и могут оставаться нормальными при нетяжёлом течении.

• УЗИ малого таза помогает увидеть изменённые трубы, скопление жидкости или абсцесс и оценить другие причины боли. Нормальная ультразвуковая картина не исключает раннее или слабо выраженное воспаление.

При достаточных клинических основаниях врач может начать лечение до получения всех результатов: ожидание не должно увеличивать риск повреждения труб. Дополнительную визуализацию или лапароскопию рассматривают при неясном диагнозе, подозрении на осложнение либо необходимости хирургической помощи, а не назначают всем подряд.

Как лечат инфекцию и оценивают результат

Основа лечения — системные антибиотики, которые подбирают с учётом вероятных возбудителей, тяжести состояния, беременности, аллергии и результатов исследований. При смешанной инфекции требуется охват нескольких групп бактерий. Местные средства во влагалище не заменяют лечение инфекции матки и труб. Самостоятельно выбирать препараты или прекращать назначенное лечение после уменьшения боли не следует: облегчение симптомов ещё не означает устранения инфекции.

При нетяжёлом состоянии лечение возможно вне стационара, если пациентка может принимать препараты и приходить на контроль. Госпитализацию рассматривают при беременности, тяжёлом течении, рвоте, подозрении на абсцесс, невозможности исключить хирургическое заболевание или отсутствии эффекта от начального лечения. При абсцессе иногда требуется дренирование или операция: антибиотики не всегда позволяют устранить сформировавшийся гнойный очаг.

Врач оценивает динамику боли, температуры и болезненности при осмотре. Если на фоне амбулаторного лечения в течение 72 часов нет явного улучшения, нужна повторная очная оценка; при ухудшении — раньше. Это позволяет проверить диагноз, выявить осложнение и пересмотреть тактику, а не просто заменить один антибиотик другим.

При выявленной или предполагаемой инфекции, передаваемой половым путём, обследование и лечение половых партнёров помогают предотвратить повторное заражение. До завершения лечения, исчезновения симптомов и необходимого лечения партнёров рекомендуют воздержаться от половых контактов. Внутриматочный контрацептив не всегда требуется удалять: этот вопрос гинеколог решает с учётом течения инфекции и ответа на терапию.

Последствия и снижение риска повторных эпизодов

Повреждение маточных труб может приводить к рубцовым изменениям и спайкам. Это повышает риск трудностей с наступлением беременности и внематочной беременности; у части пациенток сохраняется тазовая боль. Такие последствия не неизбежны. На риск влияют тяжесть и повторные эпизоды воспаления, а также задержка лечения. Антибиотики устраняют инфекцию, но не могут гарантированно восстановить уже изменённые ткани.

После выздоровления контроль зависит от обнаруженного возбудителя и перенесённых осложнений. Повторное исследование на половую инфекцию может понадобиться для выявления нового заражения, даже если жалоб нет. Снижать риск помогают презервативы, своевременное обследование на половые инфекции по показаниям и отказ от спринцеваний, которые нарушают влагалищную среду. Сохраняющаяся боль после лечения требует поиска причины, а не повторных курсов антибиотиков без подтверждённой необходимости.