Гиперплазия эндометрия: как подтверждают диагноз и выбирают лечение

Эндометриальная гиперплазия — избыточное разрастание желез внутренней оболочки матки, эндометрия, с изменением их строения и соотношения с окружающей тканью. Это не то же самое, что утолщённый эндометрий на УЗИ: его толщина закономерно меняется в течение менструального цикла. Диагноз подтверждают по образцу ткани, а выбор лечения прежде всего зависит от того, есть ли атипия — изменения клеток, связанные с более высоким риском рака.

Если кровотечение обильное и сопровождается резкой слабостью, предобмороком, обмороком, одышкой или холодным потом, вызывайте скорую помощь по 103 или 112. Любые кровянистые выделения после менопаузы, даже однократные и скудные, требуют обращения к гинекологу в ближайшее время: ждать повторения не нужно.

Почему толщина эндометрия ещё не означает гиперплазию

В репродуктивном возрасте эндометрий растёт под действием эстрогенов. После овуляции прогестерон меняет его строение, подготавливая к возможной беременности. Если беременность не наступает, поверхностный слой отторгается во время менструации. Поэтому одинаковая толщина в начале и в конце цикла имеет разный смысл.

На УЗИ органов малого таза врач оценивает не только толщину, но и однородность, контуры эндометрия, очаговые образования. Результат сопоставляют с возрастом, днём цикла, характером кровотечений и приёмом гормональных препаратов. Единого значения толщины, которое подтверждало бы гиперплазию у всех женщин, нет. После менопаузы подход к оценке другой, поскольку циклическое нарастание слизистой прекращается.

УЗИ помогает определить, нужно ли исследовать ткань, но не позволяет надёжно отличить гиперплазию без атипии от атипической гиперплазии или рака. Даже выраженное утолщение не устанавливает характер процесса, а отсутствие заметного утолщения не отменяет обследование при сохраняющихся подозрительных кровотечениях.

Варианты без атипии и с атипией: почему их разделяют

При гиперплазии без атипии меняется расположение и количество желез, но нет характерных атипических изменений клеток. Риск перехода в рак ниже, чем при атипическом варианте. Такой процесс может регрессировать на фоне лечения, однако требует контроля: прекращение кровянистых выделений само по себе не доказывает восстановления нормальной ткани.

Атипическая гиперплазия — предраковое поражение. В заключениях также встречается термин «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия». При таком результате выше не только риск последующего развития рака эндометрия, но и вероятность уже существующего рака в другом участке слизистой, не попавшем в образец. Поэтому этот диагноз требует отдельной тактики и консультации специалиста, при необходимости — онкогинеколога. Атипия не равна подтверждённому раку, но считать её обычным гормональным изменением нельзя.

Что способствует развитию и как болезнь проявляется

В основе многих случаев лежит длительное действие эстрогенов без достаточного противодействия прогестерона. Такое возможно, когда овуляции происходят редко или отсутствуют: эндометрий получает стимул к росту, но не проходит обычные изменения второй половины цикла. Это бывает, например, при синдроме поликистозных яичников и в переходный период перед менопаузой.

Ожирение повышает риск, поскольку жировая ткань участвует в образовании эстрогенов. Значение может иметь и приём эстрогенов без защиты эндометрия прогестогеном при сохранённой матке. Эти обстоятельства не доказывают гиперплазию у конкретной женщины и не заменяют исследование ткани. Самостоятельно отменять или менять гормональные препараты из-за подозрения на заболевание не нужно.

Основное проявление — изменение маточных кровотечений: более обильные или длительные менструации, выделения между ними, кровотечение после длительной задержки либо после менопаузы. При продолжительной кровопотере могут появиться утомляемость и слабость из-за анемии. Иногда подозрение возникает при обследовании без жалоб. По виду выделений нельзя определить наличие атипии: похожие симптомы бывают при полипах эндометрия, миоме матки и других состояниях.

Как подтверждают диагноз

Гинеколог уточняет характер и длительность кровотечений, регулярность цикла, дату последней менструации, вероятность беременности, принимаемые лекарства и предыдущие результаты обследований. Осмотр помогает оценить источник выделений: кровь может поступать не только из полости матки. При значимой или длительной кровопотере общий анализ крови нужен для оценки анемии.

Решающую информацию даёт морфологическая оценка — изучение ткани под микроскопом. Материал получают при биопсии эндометрия или во время вмешательства с осмотром полости матки. Патоморфолог оценивает строение желез, их соотношение с окружающей тканью и признаки атипии. Анализы крови на гормоны не могут заменить это исследование.

Способ получения материала выбирают по клинической ситуации. Амбулаторная аспирационная биопсия позволяет взять небольшой образец слизистой, но может пропустить ограниченный очаг. Гистероскопия даёт возможность осмотреть полость матки и прицельно получить ткань из подозрительного участка. Если материала недостаточно или результат не объясняет сохраняющееся кровотечение, обследование продолжают. Отрицательное заключение по скудному образцу не всегда позволяет исключить заболевание.

От чего зависит лечение

Цели лечения — устранить патологические изменения ткани, контролировать кровотечение и снизить риск рака. Врач учитывает морфологический вариант, возраст, планы беременности, сопутствующие заболевания и возможность регулярного наблюдения. Одна лишь остановка кровотечения не означает, что гиперплазия устранена.

При гиперплазии без атипии основу лечения составляют прогестогены: они противодействуют избыточной стимуляции эндометрия эстрогенами. Врач может выбрать внутриматочную систему с левоноргестрелом или системный препарат. В отдельных ситуациях допустимо наблюдение без немедленной гормональной терапии, но только по согласованному плану с повторной оценкой ткани. Решение зависит от симптомов, факторов риска и надёжности контроля.

При атипической гиперплазии основным окончательным методом лечения служит удаление матки — гистерэктомия. Она позволяет устранить поражённый эндометрий и исследовать весь удалённый материал на наличие рака. Вопрос об удалении яичников решают отдельно, с учётом возраста и клинической ситуации.

Сохранение матки при атипии возможно у тщательно отобранных пациенток, прежде всего при желании беременности или серьёзных противопоказаниях к операции. До этого специалисты дополнительно оценивают вероятность уже существующего рака. Лечение прогестогенами требует строгого контроля с повторными исследованиями ткани и не равно окончательному устранению риска. Если изменения сохраняются, усиливаются или возвращаются, тактику пересматривают.

Как оценивают результат и предупреждают рецидив

Результат лечения оценивают не только по самочувствию и УЗИ, но и по повторному гистологическому исследованию. Его сроки определяет врач в зависимости от варианта гиперплазии и выбранной терапии. Нормальная ткань в контрольном образце означает регресс выявленных изменений, однако при сохранённой матке возможен рецидив.

Если сохраняются редкие овуляции или другие источники длительной эстрогенной стимуляции, врач обсуждает их коррекцию и дальнейшую защиту эндометрия. Работа с массой тела при её избытке может снизить один из факторов риска, но не заменяет назначенное лечение. Новое кровотечение после улучшения требует внеплановой оценки, а не ожидания очередного контрольного визита.