Злокачественная лимфома: подтипы, диагностика и лечение

Злокачественная лимфома — это группа опухолевых заболеваний лимфоидной ткани, при которых изменённые лимфоциты, клетки иммунной системы, бесконтрольно размножаются. Опухоль может возникнуть в лимфатических узлах, селезёнке и других органах. У лимфом много подтипов с разным течением и лечением. Увеличенные лимфоузлы сами по себе не подтверждают диагноз: для его установления нужно исследовать ткань.

Если появились выраженная одышка, быстро нарастающий отёк лица или шеи, затруднение глотания с ощущением нехватки воздуха, нужно вызвать скорую помощь по 103 или 112. Такие признаки могут возникать при сдавлении дыхательных путей или крупных сосудов и требуют срочной оценки независимо от того, известен ли диагноз.

Почему лимфомы нельзя считать одной болезнью

Лимфоидная ткань входит в состав иммунной системы и находится во многих участках тела. Поэтому лимфома не обязательно начинается с заметного узла на шее: она может поражать, например, желудок, кишечник или кожу. Опухолевые клетки отличаются от нормальных лимфоцитов, но их происхождение и свойства у разных подтипов неодинаковы.

Выделяют лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Последние объединяют множество В-клеточных, Т-клеточных и других опухолей. Эти названия отражают происхождение и особенности клеток, а не просто тяжесть болезни. Точный подтип определяют по образцу ткани, а не по расположению увеличенных узлов или выраженности жалоб.

По темпу течения лимфомы могут быть индолентными — медленно развивающимися — или агрессивными, то есть быстро растущими. Например, фолликулярная лимфома нередко течёт медленно, а диффузная В-крупноклеточная лимфома относится к агрессивным. При этом быстрый рост не равен безнадёжному прогнозу: некоторые агрессивные формы чувствительны к лечению, которое проводят с целью излечения.

Причины и факторы риска

В основе болезни лежат приобретённые изменения в клетках, нарушающие контроль их деления и гибели. Установить, почему они возникли у конкретного человека, удаётся не всегда. Это не означает, что пациент сделал что-то неправильно или мог гарантированно предотвратить заболевание.

Для отдельных подтипов доказана связь с определёнными инфекциями, длительной стимуляцией иммунной системы или иммунодефицитом. Например, некоторые лимфомы желудка связаны с Helicobacter pylori, а риск ряда лимфом повышается при ВИЧ-инфекции или подавлении иммунитета после трансплантации органов. Эти связи не относятся ко всем лимфомам. Наличие фактора риска не подтверждает опухоль, а его отсутствие не исключает её. Сама лимфома от человека к человеку не передаётся.

Какие проявления требуют обследования

Одним из проявлений бывает увеличение лимфатических узлов на шее, над ключицами, в подмышечных областях или паху. Узлы могут не болеть. Однако гораздо более привычные причины их увеличения — инфекции и воспалительные реакции. По болезненности, плотности или размеру узла нельзя надёжно отличить лимфому от других состояний.

Возможны необъяснимая лихорадка, обильная ночная потливость с необходимостью менять одежду или постельное бельё, непреднамеренное похудение, слабость и кожный зуд. Внутренние увеличенные узлы могут вызывать кашель, одышку или чувство давления в животе. Часть лимфом некоторое время протекает без заметных жалоб. Ни один из этих признаков не служит самостоятельным доказательством болезни.

Если узел продолжает расти, не уменьшается после выздоровления от инфекции или появился без понятной причины, стоит обратиться к терапевту. Быстрый рост, увеличение узла над ключицей, сочетание с лихорадкой, ночной потливостью или похудением — основания не откладывать обращение. При подозрении на лимфому обследование ведёт гематолог либо онколог, занимающийся лимфопролиферативными заболеваниями.

Как подтверждают диагноз и определяют распространённость

Врач уточняет, когда появились изменения и как они развивались, спрашивает об инфекциях, лекарствах и сопутствующих заболеваниях, осматривает доступные лимфоузлы, оценивает печень и селезёнку. Анализы крови помогают обнаружить изменения клеток крови и оценить работу органов. Но нормальный общий анализ крови не исключает лимфому, а отклонения в нём не подтверждают её.

Ключевой этап — биопсия лимфатического узла или другого поражённого участка. Для первичной диагностики часто требуется удалить целый доступный узел: это позволяет оценить не только отдельные клетки, но и строение ткани. Если такой способ затруднён или связан с существенным риском, врач может выбрать биопсию толстой иглой с получением столбиков ткани. Тонкоигольной пункции, при которой получают отдельные клетки, обычно недостаточно для точного определения подтипа.

При гистологическом исследовании патоморфолог изучает строение ткани под микроскопом. Иммуногистохимическое исследование выявляет белки-маркеры, которые помогают установить происхождение опухолевых клеток. В зависимости от находок нужны дополнительные клеточные или молекулярно-генетические исследования. Если материала мало или результаты противоречивы, может потребоваться пересмотр препаратов либо повторная биопсия: выбор лечения зависит от точности заключения.

Распространённость болезни оценивают с помощью компьютерной томографии, а при подходящих подтипах — ПЭТ-КТ. Эти методы показывают расположение очагов, но не заменяют биопсию: активность на ПЭТ-КТ бывает и при воспалении. Исследование костного мозга требуется не всем. Стадию определяют по совокупности данных; при лимфоме распространённая стадия сама по себе не означает, что лечение бесполезно. Общепринятого скрининга лимфом для людей без симптомов нет.

От чего зависит лечение

Врач учитывает подтип, распространённость и темп роста опухоли, симптомы, возраст, состояние органов и сопутствующие болезни. При одних формах цель — излечение, при других — длительный контроль заболевания с сохранением качества жизни. Единой схемы для всех лимфом нет.

• Лекарственное лечение может включать химиотерапию, антитела к определённым мишеням на опухолевых клетках и другие препараты, воздействующие на механизмы роста или иммунный ответ. Состав лечения зависит от свойств конкретной опухоли.

• Лучевую терапию используют при некоторых локализованных формах, в сочетании с лекарствами или для контроля отдельного очага. Она не нужна каждому пациенту.

• При отдельных рецидивах или устойчивости к лечению рассматривают другие лекарственные подходы, высокодозную терапию с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и клеточную иммунотерапию. Возможность такого лечения оценивают в специализированном центре.

• При части медленно текущих лимфом без симптомов и угрозы органам допустимо активное наблюдение. Это заранее согласованный план осмотров и исследований, а не отказ от помощи. На агрессивные формы такой подход не переносят.

Удаление узла при биопсии обычно решает диагностическую задачу, а не устраняет заболевание целиком. Ответ на лечение оценивают по самочувствию, осмотру, анализам и подходящим для подтипа исследованиям. Исчезновение пальпируемого узла ещё не доказывает полного ответа.

Течение болезни и наблюдение

Общий прогноз для всех лимфом назвать нельзя. Он зависит от биологии опухоли, стадии, состояния пациента и ответа на терапию. Некоторые формы можно излечить; другие могут годами протекать с периодами ремиссии и рецидивами. Ремиссия означает уменьшение или исчезновение признаков заболевания по установленным критериям, но не всегда равна окончательному излечению.

Сама болезнь может нарушать кроветворение, сдавливать органы и ослаблять защиту от инфекций. Лечение тоже способно временно снижать число клеток крови и вызывать другие нежелательные эффекты. Поэтому во время терапии контролируют анализы и работу органов. При повышении температуры или ознобе на фоне противоопухолевого лечения нужно сразу связаться с лечащей командой: инфекция при сниженной иммунной защите может быстро стать опасной.

После лечения план наблюдения подбирают по подтипу и полученной терапии. Его задачи — оценивать сохранение ответа, замечать признаки рецидива и отсроченные последствия лечения. Частые снимки без показаний не заменяют такого наблюдения. Новые стойкие симптомы стоит сообщать гематологу, не дожидаясь очередного планового визита.