Раковая кахексия
Термин «кахексия» происходит от двух древнегреческих слов: «кахос» — «плохой» и «эксис» — «состояние». Этим словом обозначают сильное истощение, когда у пациента резко снижается вес, возникает сильная слабость, нарушаются физиологические процессы, белковый и энергетический обмен, меняется психическое состояние. Кахексия встречается при разных заболеваниях, например, СПИДе, хронических заболеваниях почек, сердечной недостаточности, после тяжелых травм, ожогов. Это состояние довольно распространено в онкологии и представляет собой большую проблему. Обычно оно встречается при поздних стадиях рака, причем, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.
Злокачественная кахексия значительно ухудшает состояние онкологического больного, прогноз, снижает эффективность противоопухолевой терапии, повышает риск гибели. По статистике, у 50–85% пациентов с раком желудка, поджелудочной железы, толстой, прямой кишки и легких на момент постановки диагноза до начала лечения уже отмечается существенная потеря веса. Кахексия становится причиной смерти онкологических больных в 20% случаев.
Почему развивается раковая кахексия?
Многие онкологические больные испытывают проблемы с питанием, вызванные потерей аппетита, нарушением глотания, рвотой, опухолью, заблокировавшей просвет кишечника. Все эти нарушения могут приводить к потере веса, но кахексия — более сложное, многофакторное состояние.
В настоящее время врачи используют термин «синдром анорексии-кахексии у онкологических больных» — он наиболее полно отражает процессы, которые происходят в организме пациента. Недостаточное питание не является основным фактором развития кахексии. Даже если пациент начинает нормально питаться и получать достаточное количество калорий, или его кормят через зонд, это не помогает решить проблему. Нарушаются обменные процессы. Организм запускает механизм, который обычно помогает ему выживать при голодании и тяжелых травмах: он разрушает мышечную ткань и трансформирует аминокислоты в энергию. При этом не обязательно будет расходоваться жировая ткань. Разрушение мышц не удается остановить, даже если снабдить организм калориями и всеми необходимыми веществами. Полностью остановить этот процесс очень сложно, а если он зашел достаточно далеко — и вовсе невозможно.
Развитию кахексии при онкологических заболеваниях способствуют очень многие факторы. В первую очередь это цитокины — вещества, которые активируют воспалительный процесс: интерлейкин-1B, фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин-6. Эти соединения синтезируют как раковые клетки, так и нормальные клетки организма в ответ на опухолевую ткань.
У пациентов с раковой кахексией усиливается катаболизм — тип обмена веществ, при котором различные вещества разрушаются с образованием энергии (анаболизм, напротив, предполагает синтез различных веществ). Причем, сильнее всего эти процессы напоминают те, что происходят во время инфекций, а не во время голодания. Повышается расход энергии в состоянии покоя — она тратится на бессмысленные обменные процессы.
В целом эксперты отмечают, что на развитие раковой кахексии влияет всё — начиная с питания и физической активности и заканчивая такими специфическими факторами, как снижение уровня тестостерона в результате противоопухолевой терапии, применение опиоидных анальгетиков для борьбы с мучительными болями.
Механизмы развития кахексии у онкологических больных пока еще изучены недостаточно хорошо. Ученым и врачам во многом предстоит разобраться.
Симптомы раковой кахексии
Раковая кахексия может проявляться следующими симптомами:
Значительная потеря веса, которая может достигать 50% от первоначальных показателей.
Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки. Больной заметно худеет. В местах, где близко к коже находятся кости, могут появиться изъязвления.
Потеря мышечной массы. Особенно характерно «лицо Гиппократа», когда уменьшаются в размерах височные мышцы.
Выраженная слабость и повышенная утомляемость. Любое простое действие — например, встать и немного пройтись — может превратиться для пациента в самое настоящее испытание.
Потеря аппетита.
Дряблая, морщинистая, бледная или землисто-серая кожа.
На начальных стадиях кахексии отмечается астения, которая проявляется в виде раздражительности, слезливости, симптомов, напоминающих депрессию. По мере ухудшения состояния, пациент становится всё менее активным, более заторможенным.
Стадии кахексии
По мере нарастания потери веса, со временем течение кахексии становится всё более тяжелым, состояние пациента всё больше ухудшается. В зависимости от степени потери массы тела, состояния питания и функциональных возможностей организма пациента, выделяют три стадии кахексии:
Пре-кахексия характеризуется потерей не более 5% от исходного веса в течение последних 6 месяцев. Отмечается незначительное снижение аппетита. По результатам лабораторных анализов обнаруживается системный воспалительный ответ, нарушения в обмене веществ.
Кахексия. На этой стадии вес снижается сильнее: потери составляют более 5% в течение шести месяцев, при условии, что пациент не сидел специально на диете, либо происходит продолжающееся снижение массы тела более чем на 2% в сочетании с индексом массы тела (ИМТ) менее 20 или потерей мышечной ткани. Пациент есть значительно меньше, чем раньше, налицо анорексия. В лабораторных анализах обнаруживаются те же изменения, что и на предыдущих стадиях.
Рефрактерная кахексия. Больной сильно истощен, ослаблен, не может выполнять простые действия. Способность к самообслуживанию сильно снижена или полностью утрачена, пациент проводит большую часть времени в постели. Противоопухолевые препараты больше не помогают, предположительно больному остается не более трех месяцев жизни.
Обследование пациента
В ходе обследования оценивают показатели, которые помогают обнаружить раковую кахексию, установить ее стадию, разобраться в патологических процессах, которые происходят в организме пациента, и понять, как с ними бороться.
В первую очередь врач осматривает пациента, расспрашивает о жалобах, измеряет вес, интересуется, как он менялся в последнее время, оценивает объем мышечной массы, проводит динамометрию (измерение силы скелетных мышц).
Далее нужно оценить аппетит больного, выявить анорексию и установить, какими причинами она вызвана. Это могут быть злокачественные опухоли, которые затрудняют глотание или вызывают кишечную непроходимость, тошнота и рвота, изменение чувства вкуса, стоматит, язвы во рту. Важно выявить все факторы, которые мешают пациенту нормально питаться.
Оценивают катаболизм — насколько интенсивно организм разрушает собственные ткани, чтобы получить из них энергию. Тут полезны некоторые лабораторные показатели, например, уровень C-реактивного белка в крови.
Чтобы оценить физический и психологический статус пациента, врачи применяют опросник EORTC QLQ C-30, индекс Карновского, оценку статуса по ECOG. Эти тесты помогают судить о степени выраженности кахексии и выявить показатели, влияющие на способность больного принимать пищу в необходимом количестве.
В ходе лабораторной диагностики в крови изучают уровни эритроцитов (у многих пациентов с кахексией развивается анемия), лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, C-реактивного белка, креатинина, мочевины, глюкозы, общего билирубина, АЛТ, АСТ.
Лечение кахексии у онкологических больных
Лечение кахексии — сложная задача. Его цель — остановить или, по крайней мере, затормозить потерю веса. В первую очередь в этом может помочь лечение основного заболевания — противоопухолевая терапия. Врач должен оценить, какие побочные эффекты лечения мешают пациенту полноценно питаться, и принять меры, чтобы их купировать.
Высококалорийное питание не помогает справиться с кахексией, потому что проблема не в нехватке калорий, а в нарушении, извращении обменных процессов в организме. При пре-кахексии рекомендуется питание продуктами с высоким содержанием белка небольшими порциями. Это единственная стадия, когда патологический процесс можно полностью остановить. Парентеральное (внутривенное) питание проводят только в случаях, когда пациент не может есть самостоятельно, и его не получается кормить через зонд.
При кахексии и рефрактерной кахексии потерю веса можно лишь замедлить. Также проводится энтеральное питание продуктами с высоким содержанием белка. Важно обнаружить причины, которые ускоряют нарастание кахексии, и скорректировать их.
Применяются некоторые медикаментозные препараты: обезболивающие средства, омега-3-жирные кислоты, прокинетики (препараты для усиления моторики пищеварительного тракта), глюкокортикостероиды (препараты гормонов коры надпочечников), ферменты, спазмолитики, слабительные, противорвотные, гепатопротекторы, препараты железа и пр.
Проблема поиска эффективных методов лечения кахексии всё еще актуальна. Продолжаются разработки новых препаратов. Ученые ищут методы диагностики, которые помогали бы диагностировать кахексию на самых ранних стадиях и своевременно брать ситуацию под контроль.
На портале Докио можно найти клиники, где пациенты с раковой кахексией получают современные виды медицинской помощи на уровне ведущих мировых центров. Там применяются новейшие противоопухолевые препараты, проводится тщательный мониторинг нутритивного статуса пациентов. Врачи эффективно купируют осложнения рака и побочные эффекты химиопрепаратов, обеспечивая пациентам комфорт и достойное качество жизни. Запишитесь через форму обратной связи или по телефону.