Рак головы и шеи: виды опухолей, симптомы и лечение
Рак головы и шеи — общее название разных злокачественных опухолей, которые возникают в полости рта, отделах глотки, гортани, полости носа, околоносовых пазухах и слюнных железах. Это не один диагноз: проявления, обследование, лечение и прогноз зависят от точного места возникновения и типа клеток опухоли. Опухоли головного мозга к этой группе не относятся.
При нарастающем затруднении дыхания, шумном дыхании в покое или обильном кровотечении изо рта либо горла нужно вызвать скорую помощь по 103 или 112. Если человек не может проглотить воду или собственную слюну, требуется неотложная медицинская оценка: это может указывать на выраженное препятствие для глотания и риск попадания слюны в дыхательные пути.
Какие опухоли входят в эту группу
Для выбора помощи нужны две характеристики: локализация — где началась опухоль, и гистологический тип — из каких клеток она состоит. Плоскоклеточный рак развивается из клеток покровного эпителия и составляет основную часть злокачественных опухолей слизистых оболочек этой области. Но переносить его свойства на все образования головы и шеи нельзя.
Полость рта: губа, подвижная часть языка, дно рта, слизистая щёк, дёсны и твёрдое нёбо. Здесь часто встречается плоскоклеточный рак. Возможны незаживающая язва, уплотнение, красный или белый участок слизистой, боль при жевании.
Ротоглотка: нёбные миндалины, корень языка, мягкое нёбо и прилежащие стенки глотки. Часть плоскоклеточных опухолей связана с вирусом папилломы человека. Первым заметным признаком может стать узел на шее, даже без выраженной боли в горле.
Носоглотка: верхний отдел глотки позади носа. Для части её карцином значима связь с вирусом Эпштейна — Барр. Возможны односторонняя заложенность носа, примесь крови в выделениях, ухудшение слуха с одной стороны и увеличение шейных лимфоузлов.
Гортань и гортаноглотка — разные анатомические области. Опухоль голосовой складки может рано вызывать стойкую осиплость. При поражении других отделов заметнее бывают затруднение глотания, боль при глотании, иногда отдающая в ухо, или нарушение дыхания.
Полость носа и околоносовые пазухи: здесь встречаются опухоли разного клеточного происхождения, не только плоскоклеточный рак. Настораживают стойкие односторонние симптомы — заложенность, кровянистые выделения, припухлость лица; при распространении опухоли возможны нарушения зрения.
Слюнные железы: околоушные, подчелюстные и малые железы слизистых оболочек. Их злокачественные опухоли включают много гистологических типов с разным поведением. Они могут проявляться растущим узлом, болью, онемением или слабостью мимических мышц. При этом не всякое образование слюнной железы злокачественное.
Рак щитовидной железы, опухоли кожи, меланома, лимфомы и саркомы тоже могут находиться в области головы и шеи, но требуют отдельных подходов. Например, лимфома в шейном лимфоузле — не то же самое, что метастаз рака гортани в этот узел. Само расположение образования ещё не определяет диагноз.
Причины и факторы риска различаются
Курение и употребление алкоголя повышают риск ряда плоскоклеточных опухолей полости рта, глотки и гортани; совместное воздействие усиливает риск. Это не означает, что заболевание обязательно возникнет у человека с такими привычками или невозможно у того, кто никогда не курил и не употреблял алкоголь.
Стойкая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека, прежде всего ВПЧ-16, может участвовать в развитии рака ротоглотки. Эту связь нельзя автоматически переносить на любой рак языка или гортани. Вирус Эпштейна — Барр связан с определёнными типами рака носоглотки. Обе инфекции распространены, а опухоль развивается лишь у части инфицированных; положительный анализ на вирус сам по себе не подтверждает рак.
Для некоторых опухолей носа и пазух доказано значение профессионального воздействия, например древесной пыли. Для отдельных опухолей слюнных желёз фактором риска служит перенесённое облучение области головы и шеи. Во многих случаях установить единственную причину невозможно. Факторы риска помогают оценивать вероятность болезни, но не объясняют каждый конкретный случай.
Когда обращаться и как подтверждают диагноз
Описанные признаки встречаются и при воспалении, доброкачественных образованиях и других состояниях. Но незаживающую язву во рту, сохраняющуюся осиплость, нарастающее нарушение глотания или необъяснимый узел на шее нельзя месяцами лечить самостоятельно. Если язва или осиплость не проходят около двух–трёх недель, нужен осмотр; при растущем узле, прогрессировании симптомов или нарушении зрения обращаться следует раньше.
Первый осмотр может провести оториноларинголог, стоматолог или онколог — в зависимости от расположения жалобы. Врач выясняет длительность и динамику симптомов, осматривает слизистые, оценивает шею и работу нервов. Для труднодоступных отделов используют тонкий эндоскоп: он позволяет увидеть носоглотку, глотку и гортань, но внешний вид образования не заменяет исследование ткани.
Диагноз подтверждают исследованием материала из опухоли. Способ его получения выбирают по расположению: это может быть биопсия слизистой или пункция образования под контролем УЗИ. Патолог определяет клеточное происхождение опухоли. При соответствующей локализации нужны дополнительные исследования: например, маркер p16 помогает оценить ВПЧ-ассоциированный характер плоскоклеточного рака ротоглотки. Это не универсальный тест для всех опухолей головы и шеи.
КТ и МРТ помогают определить размеры опухоли, её отношение к соседним тканям и состояние лимфоузлов. Дополнительные исследования для поиска отдалённых очагов, включая ПЭТ/КТ, назначают по показаниям, а не каждому пациенту. Если в узле шеи обнаружен метастаз, но первичная опухоль не видна, её источник ищут прицельно — маленький очаг может скрываться в миндалине или другом труднодоступном участке.
Стадия описывает распространённость заболевания, но правила её определения зависят от локализации и типа опухоли. Даже при использовании системы TNM — оценки первичного очага, лимфоузлов и отдалённых метастазов — одинаковое обозначение стадии у разных опухолей не означает одинакового прогноза. Анализы крови на онкомаркеры не заменяют биопсию и не подходят для самостоятельного исключения этой группы болезней.
Как выбирают лечение
План лечения обсуждает команда специалистов. Она учитывает гистологический тип, локализацию и распространённость опухоли, возможность её удаления, состояние человека, а также последствия для дыхания, речи и глотания. При локализованном процессе целью может быть излечение. Если это недостижимо, лечение направляют на сдерживание болезни, уменьшение симптомов и сохранение качества жизни.
Операция. Для многих опухолей полости рта и слюнных желёз это основной метод. Объём зависит от границ поражения; иногда требуется лечение шейных лимфоузлов и восстановление удалённых тканей. После операции лучевую терапию или сочетание облучения с лекарственным лечением назначают по результатам исследования удалённого материала.
Лучевая терапия. Может быть самостоятельным методом или частью сочетанного лечения. Для рака носоглотки она занимает центральное место, а лекарственную терапию добавляют с учётом стадии и других факторов. При отдельных опухолях гортани и ротоглотки облучение позволяет лечить болезнь без удаления органа, но сохранение органа не гарантирует полного сохранения его функции.
Системное лечение. Химиотерапию, иммунотерапию или таргетные препараты выбирают для конкретной опухоли и клинической ситуации. Они могут усиливать действие облучения либо сдерживать рецидивный или метастатический процесс. Для некоторых редких опухолей слюнных желёз выбор зависит от молекулярных особенностей; схемы для плоскоклеточного рака им автоматически не подходят.
Последствия лечения тоже различаются. Операция может изменить речь, глотание или внешний вид; облучение способно вызывать воспаление слизистых, сухость во рту и позднее повреждение тканей. До начала лечения оценивают питание и состояние зубов, если они попадут в область облучения. Специалисты по восстановлению речи и глотания, стоматолог и диетолог помогают уменьшать функциональные потери, но не могут гарантировать их отсутствие.
Течение болезни и наблюдение
Единого прогноза для всей группы нет. На него влияют тип и стадия опухоли, поражение лимфоузлов, возможность полноценного лечения и ответ на него. ВПЧ-ассоциированный рак ротоглотки в сопоставимых клинических условиях имеет более благоприятный прогноз, чем ВПЧ-независимый, однако это не основание самостоятельно сокращать лечение. Некоторые опухоли слюнных желёз растут медленно, но способны рецидивировать спустя длительное время.
После лечения нужен индивидуальный план наблюдения: осмотры помогают выявлять рецидив, новые опухоли и поздние последствия терапии. Обследования выбирают по исходному диагнозу и появившимся жалобам. Отсутствие боли не доказывает, что болезнь не вернулась, а сохраняющаяся сухость во рту сама по себе не означает рецидива.
Отказ от табака снижает риск новых опухолей и осложнений лечения; при необходимости для этого подключают профессиональную помощь. Восстановление питания, уход за полостью рта и реабилитация речи и глотания входят в сопровождение пациента. Они не заменяют противоопухолевую терапию, а помогают переносить её последствия и возвращаться к повседневной жизни.