Миелопролиферативные заболевания: виды, диагностика и лечение

Миелопролиферативные заболевания — группа опухолевых нарушений кроветворения, при которых изменённая клетка костного мозга даёт начало избыточному образованию клеток крови. Их также называют миелопролиферативными неоплазиями. Это не один диагноз: отдельные заболевания различаются механизмом, течением и лечением. Повышенные лейкоциты, тромбоциты или гемоглобин сами по себе не подтверждают такую болезнь — гематолог оценивает их вместе с симптомами, строением костного мозга и молекулярными данными.

При внезапной слабости или онемении одной стороны тела, нарушении речи, сильной боли в груди, внезапной одышке либо обильном неостанавливающемся кровотечении вызывайте скорую помощь по 103 или 112. Эти признаки могут указывать на сосудистое осложнение или значимую кровопотерю. Ждать повторного анализа крови в такой ситуации нельзя.

Какие заболевания входят в группу

В норме костный мозг производит клетки крови в соответствии с потребностями организма. При миелопролиферативном заболевании часть кроветворных клеток получает приобретённые генетические изменения и образует клон — потомство одной изменённой клетки. Сигналы роста в нём работают неправильно. При этом избыток клеток в крови не обязателен на каждом этапе: например, при выраженном миелофиброзе кроветворение может снижаться.

• Хронический миелоидный лейкоз связан с образованием гена BCR::ABL1, который запускает постоянный сигнал к делению клеток. В крови преимущественно увеличивается число лейкоцитов гранулоцитарного ряда. Для этой болезни существует лечение, направленное на белок BCR::ABL1.

• Истинная полицитемия сопровождается избыточным образованием эритроцитов; могут повышаться также лейкоциты и тромбоциты. Увеличение доли эритроцитов в крови влияет на её текучесть и связано с риском тромбозов.

• Эссенциальная тромбоцитемия затрагивает прежде всего образование тромбоцитов. При ней возможны как тромбозы, так и кровотечения: большое количество тромбоцитов не означает, что свёртывание работает правильно.

• Первичный миелофиброз связан с изменением кроветворных клеток и постепенным разрастанием волокнистой ткани в костном мозге. Возможны анемия, увеличение селезёнки и общие симптомы. На раннем, префибротическом этапе выраженного фиброза ещё нет, поэтому болезнь важно отличать от эссенциальной тромбоцитемии.

Есть и более редкие формы. Перечисленные заболевания нельзя считать стадиями одной болезни. При этом у части пациентов с истинной полицитемией или эссенциальной тромбоцитемией со временем развивается вторичный миелофиброз — это изменение течения уже установленного заболевания.

Почему болезнь возникает и как проявляется

Генетические изменения при этих заболеваниях обычно приобретаются в течение жизни, а не передаются ребёнку как готовый диагноз. Для истинной полицитемии характерны изменения гена JAK2; при эссенциальной тромбоцитемии и первичном миелофиброзе могут обнаруживаться изменения JAK2, CALR или MPL. Почему такое изменение возникло у конкретного человека, установить удаётся не всегда. Болезнь не заразна и не объясняется сама по себе стрессом или питанием.

Заболевание может долго не вызывать заметных жалоб и обнаружиться при исследовании крови по другому поводу. Возможны слабость, головные боли, зуд кожи, в том числе после контакта с водой, ночная потливость и непреднамеренное похудение. Увеличенная селезёнка может вызывать тяжесть слева под рёбрами и чувство насыщения после небольшого количества еды. Эти проявления неспецифичны и встречаются при других состояниях.

Тромбоз иногда становится первым проявлением болезни, в том числе в сосудах брюшной полости. Кровоточивость может проявляться частыми носовыми кровотечениями, кровоточивостью дёсен или необычными синяками. Плановое обращение к терапевту или гематологу нужно при стойких необъяснимых изменениях анализа крови, увеличении селезёнки либо сочетании таких жалоб. Срок обследования определяют по выраженности изменений и самочувствию, а не только по названию показателя.

Как подтверждают диагноз

Гематолог выясняет, когда появились отклонения, меняются ли они со временем, были ли тромбозы и кровотечения. Он учитывает инфекции, хроническое воспаление, курение, принимаемые препараты и другие обстоятельства. Например, тромбоциты могут повышаться при дефиците железа, лейкоциты — при инфекции, а гемоглобин и гематокрит — при обезвоживании или недостатке кислорода. Такие реактивные изменения не равны опухолевому нарушению кроветворения.

В общем анализе крови оценивают не один показатель, а сочетание гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, лейкоцитов, их разновидностей и тромбоцитов. Мазок крови помогает увидеть форму и зрелость клеток. Дополнительные анализы выбирают по задаче: например, показатели обмена железа помогают выявить его дефицит, а уровень эритропоэтина — уточнить причину увеличения эритроцитов. УЗИ может уточнить размеры селезёнки, но не подтверждает вид заболевания.

Молекулярное исследование ищет изменения, характерные для предполагаемой болезни. Обнаружение BCR::ABL1 в соответствующей клинической и лабораторной картине подтверждает хронический миелоидный лейкоз. Результаты исследования JAK2, CALR и MPL помогают различать другие формы, но не заменяют остальные критерии. Небольшой клон с мутацией может существовать без развёрнутого миелопролиферативного заболевания. Отрицательный результат ограниченной панели также не исключает все заболевания этой группы.

Для оценки строения кроветворной ткани и степени фиброза может потребоваться трепанобиопсия костного мозга — получение небольшого столбика ткани, обычно из тазовой кости, под местным обезболиванием. Она особенно важна для различения эссенциальной тромбоцитемии и раннего первичного миелофиброза. По показаниям исследуют хромосомы клеток костного мозга. Окончательное заключение складывается из совокупности данных; универсального набора исследований для любого повышенного показателя крови нет.

От чего зависит лечение

Цели лечения — уменьшить риск тромбозов и кровотечений, контролировать симптомы и патологическое кроветворение, а при отдельных формах — сдерживать прогрессирование. Выбор зависит от точного диагноза, возраста, перенесённых сосудистых событий, показателей крови, молекулярных особенностей и сопутствующих болезней. Некоторым пациентам достаточно наблюдения на определённом этапе, другим лечение нужно сразу.

При хроническом миелоидном лейкозе основой служат ингибиторы тирозинкиназы — препараты, блокирующие активность белка BCR::ABL1. При истинной полицитемии врач может использовать лечебные кровопускания для снижения гематокрита и препараты, уменьшающие образование клеток. При эссенциальной тромбоцитемии необходимость такого лечения определяют прежде всего по риску осложнений, а не по одному числу тромбоцитов.

При миелофиброзе лечение может быть направлено на уменьшение селезёнки и общих симптомов, коррекцию анемии. Для части пациентов рассматривают ингибиторы JAK. Трансплантация кроветворных стволовых клеток от донора может дать шанс на излечение миелофиброза, но связана с серьёзными рисками и подходит не всем.

Препараты для профилактики тромбозов назначают с учётом риска кровотечения. Самостоятельно начинать ацетилсалициловую кислоту только из-за повышенных тромбоцитов нельзя: при некоторых нарушениях свёртывания она способна усилить кровоточивость. Образ жизни помогает снижать дополнительные сосудистые риски, но не устраняет изменённый клеточный клон и не заменяет назначенное лечение.

Течение болезни и наблюдение

Миелопролиферативные заболевания могут протекать хронически в течение многих лет, но прогноз существенно различается. На него влияют конкретная форма, генетические особенности, анемия, изменения числа клеток, осложнения и ответ на лечение. У части пациентов возможно прогрессирование с развитием миелофиброза или переходом в острый миелоидный лейкоз; это не неизбежный исход.

При наблюдении врач сопоставляет самочувствие, размеры селезёнки и динамику анализов, а при хроническом миелоидном лейкозе — также количество BCR::ABL1. Нормализация анализа или исчезновение жалоб не всегда означает исчезновение болезни. Частоту контроля определяет гематолог; повторные исследования костного мозга нужны по показаниям, а не при каждом визите.