Лимфопролиферативные заболевания: виды, диагностика и лечение

Лимфопролиферативные заболевания — группа состояний, связанных с избыточным размножением лимфоцитов, клеток иммунной системы. В гематологии этим названием обычно обозначают опухолевые болезни лимфоидной ткани, прежде всего лимфомы и лимфоидные лейкозы. Они различаются по происхождению клеток, скорости развития и чувствительности к лечению. Реактивное разрастание лимфоидной ткани при инфекции или воспалении — другой процесс: само по себе оно не означает рак.

Если на фоне увеличенных лимфоузлов появились нарастающая одышка, затруднение глотания, отёк лица или шеи, нужно вызвать скорую помощь по 103 или 112: такие признаки могут указывать на сдавление дыхательных путей или крупных сосудов. Быстро растущие узлы, стойкая необъяснимая температура, обильные ночные поты или непреднамеренное похудение требуют обращения к врачу в ближайшее время, но сами по себе ещё не подтверждают опухоль.

Реактивное увеличение ткани и опухоль — в чём разница?

При иммунном ответе лимфоциты получают сигнал размножаться, чтобы справиться, например, с инфекцией. Из-за этого лимфоузел может увеличиться. После устранения причины активность иммунной системы снижается, хотя размер узла не всегда возвращается к прежнему сразу. Такую реакцию называют реактивной; она не равнозначна лимфоме и не считается её обязательным предшественником.

При опухолевом процессе изменённая клетка даёт начало популяции родственных клеток — клону, который накапливается из-за нарушений размножения и гибели клеток. Он может поражать лимфоузлы, кровь, костный мозг, селезёнку и другие органы. Однако обнаружение клональной популяции ещё не всегда означает заболевание, требующее лечения: существуют предопухолевые состояния, при которых достаточно наблюдения. Значение находки определяют по совокупности признаков.

Болезненность, плотность и размер узла помогают выбрать обследование, но не позволяют надёжно отличить воспаление от опухоли. Реактивные узлы могут быть безболезненными, а опухолевые — сопровождаться воспалением. УЗИ показывает строение и размеры узла, но не заменяет исследование клеток и ткани, если есть подозрение на лимфому.

Какие болезни входят в группу

Лимфоциты делят на В-, Т- и NK-клетки; опухоли из них имеют разные свойства. Для выбора лечения недостаточно записи «лимфопролиферативное заболевание»: нужен точный подтип. Основные различия можно увидеть на нескольких примерах.

• Лимфома Ходжкина — отдельная группа лимфом с характерными опухолевыми клетками и особым тканевым окружением. Для неё существуют собственные подходы к определению распространённости и лечению.

• Неходжкинские лимфомы — большая неоднородная группа. Например, фолликулярная лимфома нередко растёт медленно, а диффузная В-крупноклеточная лимфома относится к агрессивным и требует своевременного лечения. Скорость роста не равна вероятности излечения: некоторые агрессивные лимфомы хорошо отвечают на терапию.

• Хронический лимфолейкоз и лимфома из малых лимфоцитов — близкие варианты одной болезни. Название зависит главным образом от того, насколько выражено накопление опухолевых клеток в крови и лимфоидной ткани. При отсутствии признаков активной болезни лечение может не требоваться сразу.

Слова «лейкоз» и «лимфома» описывают не простое деление на болезнь крови и болезнь лимфоузлов. Лимфома может затрагивать костный мозг и кровь, а лимфоидный лейкоз — сопровождаться увеличением узлов. Окончательное название учитывает свойства клеток и распределение поражения.

Почему возникают и как проявляются

В основе опухолевых форм лежат приобретённые изменения в клетках, нарушающие контроль их жизни и размножения. Для конкретного человека исходную причину установить удаётся не всегда. Риск отдельных подтипов связан с возрастом, некоторыми инфекциями и нарушениями иммунной защиты, в том числе при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов. Эти связи неодинаковы для разных болезней; наличие фактора риска не означает, что опухоль обязательно возникнет.

Одним из проявлений бывает увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышках или паху. Глубоко расположенные узлы нельзя прощупать; их увеличение может вызывать кашель, чувство давления в груди или дискомфорт в животе. При увеличении селезёнки возможны тяжесть слева под рёбрами и быстрое насыщение.

Поражение костного мозга может снижать образование нормальных клеток крови. Недостаток эритроцитов вызывает слабость и одышку при нагрузке, тромбоцитов — склонность к синякам и кровоточивости. Нарушения иммунной защиты повышают восприимчивость к инфекциям. Но часть заболеваний долго не вызывает жалоб и обнаруживается по анализу крови. Ни один из перечисленных симптомов не специфичен только для этой группы.

Как устанавливают точный диагноз

При необъяснимом или нарастающем увеличении узлов можно начать с терапевта; при подозрении на опухолевый процесс обследование ведёт гематолог. Врач уточняет длительность изменений, перенесённые инфекции, лекарства и сопутствующие болезни, осматривает лимфоузлы, печень и селезёнку. Общий анализ крови помогает оценить число клеток, но нормальный результат не исключает лимфому.

Для подтверждения лимфомы обычно нужно исследовать ткань. Биопсия лимфатического узла позволяет оценить не только клетки, но и строение ткани. В зависимости от расположения очага выбирают удаление узла или получение столбиков ткани толстой иглой. Тонкоигольной пункции может быть недостаточно для точного определения подтипа.

Иммуногистохимическое исследование выявляет белки-маркеры в образце ткани. Иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии определяет набор маркеров на отдельных клетках крови, костного мозга или другого материала. При хроническом лимфолейкозе анализ крови вместе с иммунофенотипированием может дать достаточно данных для диагноза без биопсии узла. Генетические исследования назначают, когда они помогают уточнить подтип, оценить риски или выбрать терапию.

КТ, а для определённых лимфом — ПЭТ-КТ, помогают установить распространённость болезни и затем оценить ответ на лечение. Эти методы не заменяют морфологический диагноз: накопление препарата при ПЭТ-КТ бывает и при воспалении. Исследование костного мозга нужно не всем — его назначают, если результат повлияет на оценку болезни или тактику.

Почему лечение не бывает одинаковым

Тактика зависит от подтипа, симптомов, темпа роста, поражения органов, молекулярных особенностей опухоли и общего состояния человека. При некоторых медленно текущих болезнях без симптомов выбирают активное наблюдение. Это плановые осмотры и исследования с заранее определёнными основаниями для начала лечения, а не отказ от помощи. Для агрессивной лимфомы такое ожидание обычно не подходит.

В лечении используют химиотерапию, антитела против определённых мишеней на опухолевых клетках и таргетные препараты, блокирующие важные для них сигналы. Лучевая терапия подходит для отдельных локальных поражений или как часть комбинированного лечения. При некоторых рецидивах рассматривают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток или клеточную терапию. Эти методы не взаимозаменяемы и не нужны каждому пациенту.

Реактивное увеличение ткани лечат иначе: врач ищет и при необходимости устраняет инфекционную, воспалительную или другую причину. Самостоятельный приём глюкокортикоидов до биопсии нежелателен — они могут временно уменьшить узлы и изменить тканевую картину, затруднив диагностику. Уже назначенные препараты не следует отменять самостоятельно; их приём нужно согласовать с лечащим врачом.

Течение, прогноз и наблюдение

Единого прогноза для лимфопролиферативных заболеваний нет. Некоторые лимфомы лечат с целью излечения. Другие способны годами протекать как хроническая болезнь с периодами ремиссии и рецидивами. Например, при хроническом лимфолейкозе темп развития и потребность в терапии могут существенно различаться. Ремиссия означает уменьшение или исчезновение признаков болезни по установленным критериям, но не всегда равна окончательному излечению.

На исход влияют не только стадия, но и биология опухоли, её ответ на лечение, возраст и сопутствующие заболевания. Распространённое поражение при одной лимфоме может хорошо поддаваться терапии, а при другой требовать длительного контроля. У части медленно текущих лимфом возможно превращение в более агрессивный вариант; резкое ускорение роста узлов или новые общие симптомы служат поводом для внеплановой оценки, иногда с повторной биопсией.

Во время наблюдения врач оценивает не только размер очагов, но и показатели крови, инфекции и нежелательные последствия терапии. План вакцинации, допустимые нагрузки и меры защиты от инфекций подбирают с учётом иммунного статуса и лечения. Если на фоне противоопухолевой терапии появилась температура, нужно без промедления связаться с лечащей командой: при снижении защитных клеток инфекция может развиваться быстро, даже без выраженных местных симптомов.