Дисфагия: почему трудно глотать и как выясняют причину

Дисфагия — это затруднение глотания: человеку трудно начать глоток или провести пищу и жидкость изо рта в желудок. Это симптом нарушения, а не самостоятельная болезнь. Он отличается от обычного ощущения кома в горле, при котором пища и вода проходят без препятствий. Причину выясняют по тому, на каком этапе возникает трудность, что именно сложно глотать и какие признаки её сопровождают.

Если человек не может дышать, говорить или эффективно кашлять, вызывайте скорую по 103 или 112. Такой же срочной помощи требуют внезапное нарушение глотания вместе с перекосом лица, слабостью руки или ноги, изменением речи — это возможные признаки инсульта. Если после еды пища застряла и не получается проглотить даже слюну, нужна экстренная помощь: не пытайтесь протолкнуть её водой, новой порцией еды или вызвать рвоту.

На каком этапе трудно глотать?

При ротоглоточной дисфагии трудно начать глоток или переместить пищу изо рта в пищевод. Человек делает несколько попыток, кашляет или поперхивается во время еды; жидкость может попадать в нос, а голос после глотка становится влажным, «булькающим». Это указывает на возможное нарушение согласованной работы языка, мышц глотки и защиты дыхательных путей.

При пищеводной дисфагии глоток начинается, но затем возникает ощущение задержки пищи за грудиной или ниже в груди. Человек может чувствовать препятствие и в шее, хотя оно расположено ниже: по месту ощущения нельзя точно определить источник проблемы. Боль при глотании — отдельный симптом, который может сопровождать дисфагию, но не заменяет её.

Почему важна разница между твёрдой пищей и жидкостью?

Если сначала трудно глотать только твёрдую пищу, врач предполагает механическое препятствие: например, рубцовое сужение, кольцо в пищеводе или опухоль. При нарастании сужения трудности могут появиться и с жидкостью. Постепенное ухудшение, особенно вместе с непреднамеренным похудением, требует обращения к врачу в ближайшее время, без ожидания самостоятельного улучшения.

Трудности и с твёрдой пищей, и с жидкостью с самого начала могут указывать на нарушение движений пищевода. При ахалазии кардии, например, нижний мышечный сфинктер пищевода недостаточно расслабляется, а продвижение пищи нарушается. Если же жидкость вызывает кашель непосредственно при попытке глотнуть, нужно оценить ротоглоточный этап. Эти закономерности помогают выбрать обследование, но сами по себе не устанавливают диагноз.

Какие нарушения могут вызвать дисфагию?

Начало глотания может нарушаться после инсульта, при болезни Паркинсона и других заболеваниях нервной системы, которые меняют управление мышцами. К другим причинам относятся структурные изменения глотки и последствия операций или лучевой терапии в области головы и шеи. При нарушении защиты дыхательных путей пища, жидкость или слюна могут попадать в них — это называют аспирацией. Она не всегда вызывает заметный кашель и может привести к аспирационной пневмонии.

В пищеводе препятствие может возникнуть из-за рубцевания после длительного повреждения слизистой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При эозинофильном эзофагите иммунное воспаление меняет стенку пищевода, способствует сужению и застреванию пищи. Возможны также опухолевые изменения, включая рак пищевода, или нарушения сокращений мышц. Поэтому повторяющиеся эпизоды нельзя объяснять только тем, что человек торопился за едой.

Ощущение кома без нарушения прохождения еды и воды — другая жалоба. Тревога может усиливать неприятные ощущения, но не служит достаточным объяснением истинной дисфагии. Если глотание действительно изменилось, сначала нужна медицинская оценка.

Как выбирают обследование?

При повторяющемся или сохраняющемся затруднении глотания можно начать с терапевта. При задержке пищи после глотка нужен гастроэнтеролог; при трудностях с началом глотка — оценка невролога и, по показаниям, оториноларинголога и специалиста по восстановлению глотания. Если человек поперхивается почти при каждом глотке или не может выпить достаточно жидкости, обращаться за помощью нужно в тот же день.

Врач уточняет начало и динамику симптома, различия между пищей и напитками, эпизоды застревания, кашель, боль, потерю веса, перенесённые заболевания и вмешательства. Осмотр помогает оценить полость рта, голос, движения языка и неврологические признаки. Проба с водой подходит не всем: при подозрении на аспирацию безопасность и способ проверки определяет специалист.

Для оценки ротоглоточного этапа используют видеофлюороскопическое исследование глотания — рентгеновскую запись движения контрастного вещества во время глотка. Другой метод — эндоскопическая оценка глотания: тонкий гибкий прибор через нос позволяет осмотреть глотку и гортань. Эти исследования помогают выявить попадание содержимого в дыхательные пути и подобрать более безопасный способ питания.

При подозрении на проблему в пищеводе врач может назначить эзофагогастродуоденоскопию. Она позволяет увидеть слизистую и сужения, при необходимости взять биопсию — небольшие образцы ткани. При подозрении на эозинофильный эзофагит биопсия может понадобиться даже при внешне неизменённой слизистой. Рентгенография пищевода с контрастом помогает уточнить его форму и прохождение содержимого.

Если нужно проверить сокращения пищевода и расслабление его сфинктеров, используют манометрию пищевода — измерение давления тонким катетером. Нормальная эндоскопическая картина не исключает расстройство движений. Единого набора исследований для всех нет: последовательность зависит от предполагаемого уровня нарушения и срочности ситуации.

От чего зависит помощь?

Лечение направляют на причину: воспаление лечат лекарствами, некоторые сужения расширяют эндоскопически, при расстройствах движений выбирают специальные вмешательства. При неврологическом нарушении может понадобиться восстановление навыка глотания. Отдельная задача — сохранить питание и поступление жидкости, снизить риск аспирации и истощения.

Консистенцию еды, необходимость загущения напитков, положение тела и упражнения подбирают после оценки глотания: универсально безопасного варианта нет. Не следует самостоятельно тренировать глотание большими глотками или измельчать таблетки — некоторые лекарственные формы нельзя дробить. Если питание через рот временно небезопасно или недостаточно, команда специалистов обсуждает другой способ его обеспечения.

Восстановление зависит от причины и выраженности нарушения. Даже если человек приспособился есть медленнее или отказался от твёрдой пищи, это не доказывает, что проблема исчезла. Результат помощи оценивают не только по ощущениям, но и по безопасности глотания, достаточности питания, массе тела и состоянию дыхательных путей.