Достижения и проблемы современной российской онкологии и паллиативной медицины
Заведующий онкологическим отделением поделился с блогером своим взглядом на современную российскую медицину. Публикуется текст, в котором специалист рассказал, в чем российский подход к терапии рака отстает от западного, а в чем, наоборот; стоит ли ехать лечиться за рубеж; какие возможности доступны в России в области паллиативной медицины; а также дал совет, какие обследования стоит проходить регулярно, чтобы выявить онкологию на ранней стадии.
Разговор со специалистом частного медицинского центра оказался весьма интересным: так как это не государственное учреждение, врач смог рассказать многое из того, о чём специалисты государственных клиник обычно не говорят публично. Вот вольное изложение этой беседы.
«Бюджетники» и «частники»
Главная проблема российской медицины во многом связана с тем, что врачи, работающие в государственных учреждениях, ограничены строгими рамками законодательства. Перед тем как специалист сможет оказать дорогостоящее лечение, необходимо пройти целый ряд бюрократических процедур — получить согласования, пройти комиссии и оформить квоты.
К примеру, если пациенту показано эндопротезирование крупного сустава, стоимость этой процедуры для системы ОМС высока. Чтобы получить квоту, пациента направляют на консультации к нескольким специалистам. Даже если у него уже есть КТ или МРТ, их необходимо либо пересмотреть, либо выполнить заново в том же медицинском учреждении, куда он обратился. Без этого оформление квоты невозможно. На это уходит не менее недели. После этого документы отправляются на комиссию, которая заседает не ежедневно. В итоге от первичного приема до госпитализации может пройти не меньше двух недель.
Та же ситуация характерна и для пациентов с онкологическими заболеваниями, которым требуется дорогостоящее лечение. При этом в онкологии часто решающее значение имеют считанные дни.
Большинство специалистов, консультирующих в поликлиниках, одновременно работают и в стационарах: кадров не хватает, нагрузка высокая, заработные платы невысокие. Всё это приводит к частому профессиональному выгоранию. В результате значительная часть пациентов попадает на лечение уже на поздних стадиях заболевания.
Иногда, однако, при более тщательном обследовании оказывается, что диагноз, поставленный ранее как терминальный, был неточным. В таких случаях лечение можно начать своевременно и эффективно, и таких неправильно или недостаточно обследованных пациентов немало.
Как вовремя обнаружить рак?
Как решить проблему своевременной и точной диагностики онкологических заболеваний, обсуждают на всех уровнях — от Министерства здравоохранения до крупных научных институтов. В норме ежегодно проводится диспансеризация, чаще всего по инициативе работодателя. Иногда для этого используются полисы ДМС, и обследование проходит в частных медицинских центрах. Уровень специалистов может отличаться, но теоретически именно в ходе таких осмотров рак должен выявляться на ранних стадиях.
Врачи должны проявлять онкологическую настороженность, когда пациент обращается к ним с жалобами. Хирурги и терапевты должны в первую очередь исключать серьёзные заболевания, включая онкологические, а не ограничиваться своей узкой областью. Существуют проверочные онко-чекапы — списки обследований, направленные на раннее выявление рака. За рубежом этот список гораздо шире, чем в России. Если в рамках стандартной диспансеризации обычно предлагают УЗИ, рентген лёгких и биохимический анализ крови, то за границей обследования часто включают повсеместное применение КТ и МРТ.
Ранее одной из причин отставания было отсутствие современного оборудования в ряде медицинских центров. Сейчас такие аппараты стали доступнее, но направление на них пациенты получают не так часто.
Как правило, пациентам не назначают более трёх онкомаркеров, а сами пациенты не спешат проходить дополнительные исследования. Необходима системная работа с обеих сторон — важно, чтобы врачи объясняли пациентам значимость профилактики и диагностических обследований, а пациенты понимали их ценность для здоровья.
Пока эта система не выстроена полностью, важно самостоятельно проявлять ответственность за своё здоровье и здоровье близких, особенно пожилых родственников. Рекомендуется проходить профосмотры у дерматолога, хирурга, гинеколога, уролога не реже одного раза в год. Гастроскопию — хотя бы раз в несколько лет. В некоторых странах, например в Японии, обязательная гастроскопия позволила значительно снизить заболеваемость раком желудка. Колоноскопию после 45 лет стоит проходить ежегодно. Вместо флюорографии лучше выполнять рентген — доза облучения невелика, а качество исследования выше. Обязательно УЗИ, женщинам — маммография, анализы на онкомаркеры (у мужчин — ПСА, у женщин — BRCA), а также вакцинация от ВПЧ.
Если есть хронические жалобы или повторяющиеся симптомы, важно состоять на учёте у врача и проходить плановое наблюдение.
Паллиативная медицина это не только хоспис
На портале Докио можно подобрать клиники, которые оказывают помощь пациентам, у которых онкологическое заболевание выявлено на поздних стадиях, когда речь уже не идёт о полном излечении. В таких случаях основная цель лечения — обеспечить максимально возможное качество жизни, несмотря на ограничения, связанные с болезнью.
Паллиативная медицина направлена на облегчение симптомов заболевания, а не на достижение полного выздоровления. Ранее паллиативная помощь ассоциировалась в основном с хосписами, где пациентам обеспечивали уход и обезболивание в последние месяцы жизни. Современный подход значительно шире — он включает не только контроль боли и других симптомов, но и работу с осложнениями, психологическую поддержку пациента и его близких.
Современная история паллиативной медицины в России начала формироваться в 1990-х годах, когда появились выездные специалисты и началось заимствование зарубежного опыта. В странах Европы и США элементы психоонкологии и комплексной поддержки пациентов применялись уже с XIX–XX веков. В России же долгое время существовал пробел: врачи не имели права сообщать пациенту диагноз напрямую, информация чаще передавалась только родственникам.
Без открытого информирования пациента и работы с его эмоциональным состоянием невозможно полноценное развитие паллиативной медицины. Она включает не только медицинскую помощь, но и психологическую поддержку как самого больного, так и членов его семьи. Заболевание тяжело отражается на близких — оно влияет на их эмоциональное состояние, работоспособность и качество жизни.
Современные паллиативные программы направлены не просто на облегчение состояния, а на продление жизни без боли и утраты человеческого достоинства. Их цель — дать пациенту возможность сохранять активность, насколько это возможно, даже на поздних стадиях заболевания.
Обезболивание
В России вопрос обезболивания при онкологических заболеваниях остаётся сложным, особенно для пациентов с поздними стадиями. Государство строго контролирует оборот сильнодействующих анальгетиков, чтобы исключить их незаконное использование, и это часто затрудняет доступ пациентов к необходимым препаратам.
Болевой синдром наиболее выражен у пациентов с третьей и четвертой стадиями онкопроцесса, которых государственные учреждения нередко не госпитализируют. Такие пациенты чаще всего нуждаются в паллиативной помощи — обезболивании и симптоматической терапии, которая относится к сфере ответственности хосписов. В государственных стационарах сильные обезболивающие имеются, но применяются ограниченно, так как большинство госпитализированных пациентов находятся на более ранних стадиях заболевания, и болевой синдром у них удаётся контролировать без наркотических средств. В частных медицинских центрах, куда нередко обращаются пациенты с выраженной болью, лицензия на применение наркотических препаратов есть не всегда.
Во многих случаях эффективное обезболивание можно обеспечить и без назначения строго контролируемых препаратов. Современный подход к обезболиванию включает мультимодальную анестезию — сочетание разных видов анальгетиков, как ненаркотических, так и наркотических, что позволяет отсрочить переход на более тяжёлые средства.
К сожалению, подобные схемы не всегда применяются повсеместно. В некоторых регионах переход от ненаркотических средств к сильнодействующим обезболивающим слишком резкий и ограниченный. Между тем существует широкий спектр промежуточных препаратов и комбинаций, который позволяет более гибко контролировать боль и сохранить для пациента дополнительные возможности лечения на более поздних этапах.
Что умеет российская медицина в области онкологии
А. Инновации
В России есть направления, в которых развитие отстаёт от западной медицины примерно на несколько лет. Это, например, иммунотерапия — метод лечения рака препаратами, активирующими собственный иммунитет для борьбы с опухолью. Такие препараты уже применяются, однако новые разработки, появляющиеся за рубежом, доходят до российского рынка с задержкой из-за сложных процедур лицензирования и сертификации.
Чтобы внедрять инновации, врачам необходимо получать опыт работы с новыми методами. Аналогичная ситуация наблюдается и с таргетной терапией, а также с молекулярно-генетическими исследованиями. Сегодня существует возможность проводить анализ опухоли для определения чувствительности к конкретным препаратам. Это основа персонализированной медицины, которая пока используется не так широко, как за рубежом.
Стоимость таких исследований в России остаётся высокой и варьируется в зависимости от лаборатории и набора тестов. При этом за рубежом аналогичные исследования обходятся ещё дороже.
Б. Хирургия
В хирургии уровень оснащения и методик во многом соответствует западным стандартам. В крупных медицинских центрах есть современное оборудование, позволяющее проводить сложные вмешательства. Хирургическое лечение онкологических заболеваний не ограничивается удалением первичной опухоли. Врачи также проводят операции по удалению метастазов, установке стентов и инфузионных порт-систем, стараются максимально сохранять органы и использовать методы локального воздействия, такие как химиоэмболизация.
Подобные вмешательства помогают продлить жизнь и улучшить её качество, позволяя пациенту дольше сохранять активность, способность самостоятельно питаться, передвигаться и общаться.
В. Лекарства
Современные химиопрепараты и другие противоопухолевые препараты доступны в России, особенно в крупных городах. Важную роль играет не только доступ к терапии, но и качество лекарственных средств. Хотя дженерики должны быть эквивалентны оригинальным препаратам, на практике различия во вспомогательных компонентах могут влиять на эффективность и переносимость лечения.
Использование качественных препаратов позволяет добиться более выраженного эффекта и снизить тяжесть побочных реакций.
Г. Специфические навыки врачей
При онкологических заболеваниях важна не только медицинская, но и психологическая поддержка. Если пациент не готов к лечению или отказывается от него, врачу необходимо правильно донести информацию о заболевании и возможностях терапии, мотивировать человека принимать участие в лечении. В государственных учреждениях на приём часто выделяется ограниченное время, что не позволяет выстраивать доверительный контакт с пациентом.
Отдельное направление — психоонкология — в системе государственного здравоохранения пока развита слабо. Врачи нередко осваивают эти навыки самостоятельно, чтобы научиться правильно работать с пациентами, которые находятся в состоянии сильного стресса после постановки диагноза.
Онкологические пациенты нуждаются в длительном наблюдении и регулярных консультациях. Эффективность лечения во многом зависит от постоянного взаимодействия пациента и врача, их взаимопонимания и доверия.
Почему лечить рак лучше дома, в России
Во-первых, лечение за границей всегда связано с валютными расходами, а курс может значительно меняться по отношению к рублю. Это важный фактор, особенно в текущей экономической ситуации. Во-вторых, иностранным пациентам оказывают медицинскую помощь не по тем же правилам, что гражданам этих стран. Правовой статус у иностранцев другой, и как только у человека заканчиваются средства, лечение просто прекращается. Пациенту выдают рекомендации и предлагают уехать. В лучшем случае оставшихся денег хватает на дорогу домой.
Часто пациенты возвращаются в Россию уже после лечения за границей, когда состояние ухудшилось. Вначале им оказывают помощь, но как только лечение требует дополнительных затрат, которые пациент не может оплатить, его выписывают. Другая типичная ситуация — лечение начато, но болезнь прогрессирует, и клиника сообщает, что помочь больше не может. В таких случаях пациентам предлагают вернуться на родину для получения паллиативной помощи.
Нередко медицинская документация, полученная за границей, оказывается неполной: часть бумаг теряется, переводы выполнены некачественно, гистологические блоки и послеоперационные материалы остаются за рубежом. Связаться с иностранным врачом можно, но языковой барьер часто становится серьёзным препятствием.
При этом претензии к зарубежным клиникам неуместны — они действуют по своим правилам и в рамках законодательства. Однако получить компенсацию за возможные ошибки лечения иностранцу практически невозможно.
Если есть средства на дорогостоящее лечение, разумнее рассмотреть возможность пройти его в России в хорошей частной клинике. Современные медицинские центры оснащены по мировым стандартам, операции и терапию проводят по тем же протоколам, что и в Европе или Израиле, с использованием аналогичных препаратов. При этом стоимость лечения в среднем в два раза ниже. Например, операция по поводу рака молочной железы в России обходится примерно в 140 000 рублей плюс расходы на пребывание и препараты. В Германии аналогичная операция для иностранца стоит около 8 000 евро, то есть порядка 650 000 рублей.
Онкологическое лечение и паллиативная помощь остаются дорогостоящими, но при равных медицинских возможностях лечение дома оказывается значительно доступнее — и в финансовом, и в эмоциональном плане.
Почему в Москву едут лечиться из регионов и других стран
Из западных стран к нам иногда приезжают иностранные спортсмены — в основном для планового лечения и восстановления. Онкологических пациентов среди них гораздо меньше, что логично: в развитых странах расходы на лечение онкозаболеваний часто покрываются государством — полностью или с существенными льготами. Поэтому у таких пациентов нет необходимости ехать в Россию.
Совсем иная ситуация с пациентами из стран СНГ и Прибалтики — Казахстана, Белоруссии, Украины, а также из отдалённых российских регионов, включая Урал, Забайкалье и Калининград. В этих местах доступ к современному онкологическому лечению ограничен.
Главная проблема регионов — почти полное отсутствие частных клиник с онкологическим профилем. Даже в относительно крупных городах, расположенных недалеко от Москвы, нередко нет ни отделений химиотерапии, ни специализированных онкологических центров. Частный сектор медицины представлен в основном поликлиниками, стоматологиями и клиниками пластической хирургии.
В государственных учреждениях тоже непросто: количество квот на лечение распределяется в зависимости от плотности населения, региональной экономики и местного законодательства. В результате квот в регионах меньше, а количество онкологических пациентов — нередко сопоставимо с центральными регионами.
Многие люди приезжают лечиться в Москву или другие крупные города, потому что на местах сталкиваются с длинными очередями и ограниченными возможностями. Даже при наличии средств у пациента нередко просто нет выбора — специализированных клиник поблизости нет. Поэтому жители регионов часто предпочитают госпитализироваться сразу в крупный центр, где обследование и лечение можно начать быстро и в полном объёме.
Как врачи совмещают практику и научную деятельность
Не все врачи занимаются наукой — многие предпочитают сосредотачиваться исключительно на практической работе с пациентами. У практикующих специалистов очень плотный график, и времени на исследования часто просто нет. Те, кто всё же берётся за научную работу, делают это в свободное время, нередко — по ночам. Тем не менее научной деятельностью в онкологии занимаются многие: кто-то самостоятельно, кто-то в сотрудничестве с коллегами, клиниками, исследовательскими организациями и фармацевтическими компаниями.
Сейчас всё активнее развиваются клинические исследования новых противоопухолевых препаратов. В них участвуют не только крупные федеральные центры, но и отдельные частные клиники, обладающие хорошей лабораторной и научной базой.
Немало врачей публикуют результаты своей работы в рецензируемых медицинских журналах, включая издания из перечня ВАК. Параллельно развивается и образовательная составляющая — профессора и старшие коллеги помогают аспирантам, корректируют диссертации, участвуют в подготовке литературных обзоров и формировании актуальных методик.
Важная часть научной жизни врача — конференции, российские и международные. Именно там происходит обмен опытом, обсуждение новых протоколов и подходов к лечению.
Чтобы оставаться в курсе международных стандартов, врачу крайне важно знать иностранный язык, в первую очередь английский. Основная масса научных статей и клинических рекомендаций публикуется именно на нём. Это даёт возможность свободно общаться с коллегами из других стран и применять в работе передовые международные протоколы, включая стандарты NCCN.
Что ждет нас в лечении рака
Журналистские материалы о медицинских открытиях действительно могут быть полезны пациентам — они помогают понять, что онкология не стоит на месте и появляются новые методы лечения. Человек, который осведомлён о таких возможностях, приходит на консультацию с более конкретными вопросами, например: «Можно ли лечить моё заболевание таргетной или иммунотерапией?». Это даёт врачу дополнительную основу для диалога и помогает пациенту лучше ориентироваться в собственных перспективах лечения.
Однако важно понимать, что не все публикации в СМИ отражают реальное положение дел. Часто под громкими заголовками скрываются старые методики или препараты, которые давно применяются в клинической практике. Нередко речь идёт о лабораторных разработках, показавших результат только на животных, а не на людях. Поэтому критическая оценка источников крайне важна.
Онкология — одна из самых быстро развивающихся областей медицины. За последние два десятилетия она совершила гигантский рывок, и темпы прогресса только ускоряются. Например, сам термин «химиотерапия» уже во многом устарел. Современный подход к лечению злокачественных опухолей объединяется понятием «лекарственная противоопухолевая терапия». В него входят не только классические схемы химиотерапии, но и таргетная терапия, иммунотерапия, гормональная и другие современные методы.
А. Цитостатическая или цитотоксическая терапия, она же химиотерапия
Это классический вариант химиотерапии, он никуда не делся, он остается. По сути — это яд, убивающий клетки опухоли или тормозящий их развитие. Но от него плохо также и здоровым клеткам.
Б. Таргетная терапия
Таргет — это от слова «мишень». Это те препараты, которые работают только в отношении опухолевых клеток. Врач изучает опухоль, определяет, какой там набор мутаций, и выбирает исходя из этого нужный таргетный препарат. В последнее время линейка этих препаратов сильно расширилась. Раньше они применялись только при раке молочной железы, раке яичников, легкого, а сейчас практически у каждого онкологического процесса, у каждой локализации есть определенный набор таргетных препаратов.
Такие препараты могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией. Комбинированные схемы часто дают более выраженный клинический эффект: по наблюдениям врачей, именно такой подход позволяет добиться значительного увеличения выживаемости пациентов и улучшения качества их жизни.
В. Иммунотерапия
Иммунотерапия — это метод лечения, при котором задействуются внутренние защитные механизмы организма. Опухолевые клетки нередко обладают способностью «маскироваться» и оставаться невидимыми для иммунной системы. Препараты, которые используются в иммунотерапии, как раз и направлены на то, чтобы разрушить эту защиту: иммунитет получает возможность распознать опухолевые клетки как чужеродные и начать активно их уничтожать. Таким образом, он начинает бороться с ними так же, как с вирусами и другими инфекциями.
Изначально иммунотерапию применяли только при метастатической меланоме кожи. Сейчас же практически все основные онкологические локализации поддаются этому виду лечения. Параллельно по всему миру ведётся огромное количество исследований — проходят фазы испытаний, проводится плацебо-контроль, анализируются результаты в долгосрочной перспективе. Это длительный процесс, который может занимать десятилетия, но именно это направление сегодня считается одним из наиболее перспективных. Нобелевскую премию по физиологии и медицине в этом году присудили за исследования в области иммунотерапии рака, что подчёркивает значимость метода.
Клиническая практика уже показала, что максимальный эффект достигается при сочетании химиотерапии, таргетной терапии и иммунотерапии. В лечении рака лёгкого такая комбинация даёт особенно хорошие результаты и уже включена во все современные рекомендации. Если раньше пациенту сначала назначали химиотерапию первой линии, затем второй линии и лишь после — таргетную терапию, то теперь всё чаще эти три направления запускают одновременно. Это серьёзный шаг вперёд, и если развитие онкологии будет идти с той же скоростью, в ближайшие 10–15 лет методы лечения станут ещё эффективнее и доступнее.
Подведём итог.
В России действительно существует медицина мирового уровня — с современным оборудованием, высококвалифицированными врачами и передовыми методиками лечения. В онкологии накоплен серьёзный опыт, специалисты выполняют сложные операции и активно внедряют инновационные подходы, не отставая от глобальных медицинских трендов.
Даже при неизлечимых диагнозах человек не обречён на страдания. Современные методы паллиативной помощи позволяют не только продлить жизнь на месяцы, но и сделать эти месяцы полноценными — без боли, с сохранением человеческого достоинства.
Онкология сегодня — одна из самых стремительно развивающихся областей медицины. Она опирается на достижения генетики, иммунологии и фармакологии, а новые открытия в этой сфере появляются с каждым годом.
Сделать вклад в развитие онкологической помощи можно не только на профессиональном уровне. Регулярные обследования, особенно после 40 лет, — простой и эффективный способ помочь и себе, и системе здравоохранения: раннее выявление болезни даёт врачам больше шансов на успешное лечение и освобождает ресурсы для тех, кто в них особенно нуждается.