Плоскоклеточный рак ротоглотки: диагностика и выбор лечения

Плоскоклеточный рак ротоглотки — злокачественная опухоль, которая развивается из клеток её слизистой оболочки. Ротоглотка находится позади полости рта: к ней относятся нёбные миндалины, корень языка, мягкое нёбо, боковые и задняя стенки этого отдела глотки. Для подтверждения диагноза нужен образец опухолевой ткани: одного осмотра или снимка недостаточно. Лечение выбирают с учётом точного расположения опухоли, её распространённости, связи с вирусом папилломы человека и состояния пациента.

Если стало трудно дышать, появилось обильное кровотечение изо рта или горла, нужно вызвать скорую помощь по 103 или 112. Невозможность проглотить воду или собственную слюну требует неотложной медицинской оценки. При нарастающем затруднении глотания, стойкой односторонней боли в горле или новом уплотнении на шее стоит обратиться к оториноларингологу без затягивания, даже если общее самочувствие остаётся удовлетворительным.

Почему точная локализация имеет значение

Ротоглотка — не вся область, которую в быту называют горлом. Например, подвижная передняя часть языка относится к полости рта, а его корень — к ротоглотке. Гортань находится ниже и служит отдельным органом. Эти различия важны: опухоли соседних отделов могут отличаться по причинам, правилам определения стадии и подходам к лечению. Рекомендации для рака гортани или полости рта нельзя автоматически переносить на рак ротоглотки.

Опухоль способна прорастать в соседние ткани и распространяться в лимфатические узлы шеи. При этом небольшой первичный очаг, особенно в миндалине или корне языка, может быть плохо заметен при обычном осмотре рта. Иногда первым обнаруживают именно увеличенный лимфоузел, а не изменение в самой ротоглотке.

Причины и роль ВПЧ

Часть плоскоклеточных опухолей ротоглотки связана с длительным присутствием вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, прежде всего ВПЧ 16-го типа. Вирусные белки могут нарушать контроль деления клеток и способствовать злокачественному росту. Особенно значима эта связь для опухолей нёбных миндалин и корня языка. Однако наличие ВПЧ-инфекции само по себе не означает, что у человека есть или обязательно разовьётся рак.

Другие установленные факторы риска — курение и употребление алкоголя; их сочетание усиливает риск. Они не объясняют каждый отдельный случай, а отсутствие этих факторов не исключает болезнь. Связь опухоли с ВПЧ не позволяет определить, когда произошло заражение или от кого передался вирус: инфекция может длительно оставаться незаметной.

Как может проявляться заболевание

Возможны стойкая боль или ощущение препятствия в горле, болезненное либо затруднённое глотание, изменение голоса, примесь крови в слюне. Боль иногда отдаёт в ухо на стороне опухоли, хотя само ухо при осмотре не изменено. Если приём пищи становится трудным, человек может непреднамеренно терять вес. Уплотнение на шее бывает единственным заметным проявлением.

Такие жалобы встречаются и при воспалительных заболеваниях. По отдельному симптому отличить рак от инфекции нельзя. Настороженность вызывают сохранение и нарастание изменений, особенно с одной стороны, а также сочетание жалоб с увеличением лимфоузлов. Ранний очаг может не вызывать выраженной боли, поэтому её отсутствие не исключает опухоль.

Что даёт исследование ткани

Оториноларинголог или онколог осматривает ротоглотку, оценивает шею и при необходимости использует тонкий эндоскоп — прибор с камерой, позволяющий увидеть труднодоступные участки. Для подтверждения диагноза берут биопсию: небольшой фрагмент подозрительной ткани. Способ получения образца и обезболивание зависят от доступности очага и безопасности процедуры.

Врач-патологоанатом исследует ткань под микроскопом. Это позволяет подтвердить злокачественный рост и определить, что опухоль относится именно к плоскоклеточному раку, а не к другому заболеванию. Если первым обнаружен узел на шее, материал могут получить пункцией под контролем УЗИ. Исследование такого образца помогает установить природу узла, но не всегда сразу определяет, где находится первичная опухоль.

В опухолевой ткани ротоглотки исследуют белок p16 методом иммуногистохимии. Характерное выраженное окрашивание служит косвенным маркером ВПЧ-ассоциированной опухоли. Это не обычный анализ на инфекцию и не самостоятельное доказательство рака. При необходимости лаборатория дополнительно исследует сам вирус в опухолевом материале. Анализ крови на антитела к ВПЧ или мазок из другой области тела не заменяют эту оценку.

Результат исследования p16 имеет значение для определения стадии и обсуждения лечения. Но сам по себе он не показывает размер очага, состояние лимфоузлов или наличие отдалённых метастазов. Эти сведения получают при обследовании, а затем объединяют с морфологическим заключением.

Как оценивают распространённость

КТ с контрастированием или МРТ помогают оценить глубину и границы опухоли, её отношение к соседним структурам и лимфатическим узлам. Для поиска отдалённых очагов врач выбирает исследования других областей; в определённых ситуациях нужна ПЭТ/КТ. Единого набора снимков для каждого пациента нет: выбор зависит от уже полученных данных и вопросов, на которые нужно ответить перед лечением.

Стадия объединяет сведения о первичной опухоли, регионарных лимфоузлах и отдалённых метастазах. Для p16-положительного и p16-отрицательного рака ротоглотки правила стадирования различаются. Поэтому одинаковая цифра стадии без уточнения типа опухоли не даёт полноценного представления о ситуации и не подходит для прямого сравнения разных случаев.

От чего зависит выбор лечения

План обсуждает команда специалистов: онколог-хирург, радиотерапевт и врач, отвечающий за лекарственное лечение. Они учитывают расположение и объём опухоли, поражение лимфоузлов, возможность удалить очаг, результаты исследования ткани и общее состояние человека. Отдельная задача — оценить, как лечение повлияет на глотание, речь и питание.

• При ограниченной опухоли могут рассматривать операцию или лучевую терапию. Некоторые очаги доступны для удаления через рот, но такая возможность зависит от их расположения и безопасного доступа. При хирургическом подходе отдельно решают вопрос о лечении лимфатических узлов шеи.

• После операции исследуют удалённую ткань, края резекции и лимфоузлы. По этим данным может понадобиться дополнительное облучение или химиолучевое лечение, чтобы снизить риск возврата болезни. Поэтому возможность операции не всегда означает, что ею одной удастся ограничиться.

• При местнораспространённом процессе одним из основных вариантов служит лучевая терапия в сочетании с лекарственным лечением. Возможность такого сочетания зависит, в частности, от функции почек, слуха, сопутствующих заболеваний и способности перенести нагрузку лечения.

• При возврате болезни или отдалённом распространении выбор зависит от расположения очагов и уже проведённого лечения. Могут обсуждаться повторное местное вмешательство, химиотерапия, иммунотерапия и помощь для облегчения симптомов. Для выбора некоторых лекарств нужны дополнительные характеристики опухоли.

ВПЧ-ассоциированный статус важен, но не служит самостоятельным основанием уменьшать объём лечения. Менее интенсивное лечение не обязательно сохраняет тот же контроль над болезнью. Решение опирается на проверенные показания; экспериментальные подходы требуют условий клинического исследования.

Восстановление и наблюдение

Лечение может вызывать боль при глотании, воспаление слизистой, сухость во рту и изменения вкуса. Операция и облучение также способны повлиять на движение языка и глотательных мышц. Поэтому питание и функцию глотания оценивают ещё до начала лечения и затем контролируют. При недостаточном поступлении пищи команда подбирает питательную поддержку, а специалист по реабилитации глотания помогает безопасно восстановить функцию.

Перед облучением этой области нужна оценка стоматолога: состояние зубов и тканей полости рта влияет на риск осложнений. Отказ от курения помогает снизить риски лечения и новых опухолей, но не заменяет противоопухолевую терапию. Поддержку при отказе можно включить в общий план помощи.

После завершения лечения проводят осмотры и назначают контрольные исследования в сроки, зависящие от выбранного метода и полученного результата. Их задача — оценить ответ опухоли, выявить рецидив и помочь с поздними последствиями лечения. Исчезновение боли или уменьшение узла ещё не доказывает полного устранения болезни. Дальнейшее течение зависит от распространённости процесса, биологических свойств опухоли, ответа на лечение и сопутствующих заболеваний; по одному признаку индивидуальный прогноз не определяют.