Рак поджелудочной железы операция
Операции при раке поджелудочной железы направлены на радикальное удаление злокачественного новообразования и считаюся самым эффективным методом лечения. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках. Квалификация хирурга и его опыт в проведение операций на поджелудочной играют решающую роль.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
О заболевании
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.
В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.
Показания для операции
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Во-первых. Согласно стандартам NCCN, гастропанкреатодуоденальную резекцию рекомендуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, даже без гистологической или цитологической верификации, на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это связано с тем, что при лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных результатов превышает 10%. К сожалению, такие ошибки выявляются поздно, когда заболевание переходит в неоперабельную стадию. Поэтому после проведения ПЭТ-КТ и МРТ в клиниках, представленных на портале Докио, считают оправданным выполнение операции ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.
Окончательное решение об объёме панкреатодуоденальной резекции (ПДР) принимается интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости с целью исключения отдалённых метастазов и оценки местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация считается неоперабельной (нерезектабельной), поскольку опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому в клиниках, представленных на портале Докио, во время операции стремятся выполнить максимально возможный объём резекции с удалением регионарных лимфатических узлов и, в ряде случаев, с сосудистой резекцией, что повышает выживаемость пациентов.
По опыту специалистов, представленному на портале Докио, наилучшая пятилетняя выживаемость после расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой во время операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдалённых метастазов.
В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.
Поэтому важно учитывать характер поражения при выборе объёма операции, а также гистологический вариант опухоли, так как именно он определяет выживаемость пациентов. Например, стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР) при протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы обеспечивает хорошие краткосрочные результаты (интра- и послеоперационная летальность 0–5%), но отдаленные результаты остаются неудовлетворительными (медиана продолжительности жизни после операции 10–18 месяцев, пятилетней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы может обеспечивать пятилетнюю выживаемость до 60–78%. Поэтому в клиниках, представленных на портале Докио, используют не классическую операцию Уиппла, предложенную в начале XX века, а различные её вариации с частичным сохранением некоторых органов, когда это возможно.
В-четвертых. Поскольку в клиниках, представленных на портале Докио, выполняется расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), чаще всего единым комплексом резецируются головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печёночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемый комплекс тканей включаются прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. При подозрении на опухолевую инвазию верхней брыжеечной и воротной вен эти сосуды также резецируются. Дополнительно проводится скелетизация всех крупных артерий и вен.
В-пятых. Собственные данные и данные японских и американских коллег показывают, что реальная пятилетняя выживаемость после максимально расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) превышает 15%, а при нейроэндокринных опухолях может достигать 85%. Это достигается при тщательном гистологическом исследовании всего операционного комплекса, когда метастазы в лимфоузлах юкстарегионарного коллектора отсутствуют или выявлены единичные. Однако большой объём операции сопряжён с проблемой переносимости. Чем шире объём ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Интересно, что диарея, сохраняющаяся несколько месяцев после операции, косвенно отражает объём вмешательства и может служить предиктором положительного отдалённого результата расширенной ГПДР.
В-шестых. В России при экзокринном раке поджелудочной железы чаще всего выполняется стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), и большинство пациентов погибает в первый год после операции независимо от распространённости опухолевого процесса; трёх лет выживают единичные больные. Следует учитывать, что данные, приводимые во многих научных работах, основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость почти в четыре раза по сравнению с прямыми наблюдениями. На основании опыта наблюдения за сотнями пациентов с 1996 года используются только прямые данные. Подавляющее большинство пациентов умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за локальных рецидивов, без метастазов в печень, после стандартной ГПДР.
Именно поэтому в 2008 г. моя научная группа впервые в России выполнила операцию экстирпацию культи поджелудочной железы при рецидиве рака поджелудочной железы после ранее выполненной панкреато-дуоденальной резекции (внесена в реестр операций в Германии). Данное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентам еще на 12-24 месяца, даже при рецидиве РПЖ.
Прогноз
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
Виды операций при раке поджелудочной железы
В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.
Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)
Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.
Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.
Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.
Панкреатодуоденальная резекция — сложная операция. Успех и риски сильно зависят от опыта врача. Если в клинике проводят мало таких вмешательств, и врачи не имеют достаточного опыта, осложнения убивают около 15% пациентов. Но даже если операцию проводят опытные врачи, смертность достигает 5%.
Основные осложнения после операции Уиппла:
Кровотечение,
Несостоятельность кишечных швов,
Инфекции.
Нарушение пищеварения. Многим пациентам приходится соблюдать диету и принимать препараты ферментов поджелудочной железы,
Нарушения стула,
Снижение веса,
Сахарный диабет — если было удалено много эндокринной ткани.
Операция Уиппла постепенно вышла из употребления в большинстве европейских стран после публикаций сначала японских, а потом и американских и европейских авторов об анализе длительности жизни пациентов, после операции не превышала продолжительность жизни после химиолучевого лечения.
Причиной этого оказалось наличие микрометастазов и небольших по размеру метастазов в регионарные лимфоузлы по верхнему краю тела поджелудочной железы, в лимфоузлы вокруг сосудов брыжейки, в лимфоузлы вокруг печеночных протоков, которые не удаляются при стандартной технике операции Уиппла. Единственное показание в настоящее время, согласно международным протоколам, для операции Уиппла при раке поджелудочной железы является рак большого дуоденального сосочка, который метастазирует преимущественно в 1-2 группы лимфоузлов, непосредственно прилежащих к головке поджелудочной железы.
Именно по этой причине научными группами в США и Японии параллельно, на смену стандартной ПДР у больных раком головки поджелудочной железы были разработаны методики расширенной ГПДР. При этом удалось снизить послеоперационную летальность с 32 до 8%, а потом и до 5%. Затем добились роста продолжительности жизни после операции, в среднем, до 3 лет, и снижения числа локальных и регионарных рецидивов до 15%, с суммарной отдаленной трехлетней выживаемостью около 35-45%, и пятилетней выживаемостью — 25-30%.
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная ГПДР) представляет собой операцию, суть которой состоит в одновременном удалении комплекса органов, в том числе, головки поджелудочной железы, нижнего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, входящего отдела тонкой кишки, желчного пузыря, частично — желчных протоков и расположенных рядом лимфатических узлов. Кроме того, расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Также удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий.
При нерезектабельной РПЖ, в том числе при наличии или угрозе возникновения механической желтухи, желудочно-кишечной непроходимости, при предполагаемой продолжительности жизни пациента свыше 6–7 мес., выполняют паллиативные вмешательства, в том числе, наложение билиодигестивного и гастроеюнального анастомозов.
В случае предполагаемой продолжительности жизни более 1–2 месяцев в клиниках, представленных на портале Докио, предпочитают устанавливать стенты в жёлчные протоки либо методом чрескожного чрезпечёночного дренирования и стентирования, либо во время ретроградной холангиопанкреатодуоденографии (РХПГ). Процедура стентирования позволяет повысить качество жизни пациентов и продлить её продолжительность.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Во время этой операции удаляют хвост и часть тела поджелудочной железы, а также зачастую селезенку. К дистальной резекции обычно прибегают при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из эндокринных клеток. Экзокринный рак тела и хвоста на момент обнаружения чаще всего успевает сильно распространиться в организме, прорастает в соседние органы, дает метастазы.
Помимо прочих возможных осложнений, удаление селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы приводит к снижению защитных сил организма. Человек становится более уязвим к инфекциям.
История пациента с раком поджелудочной железы.
Пациент впервые обратился в областную клиническую больницу одного из регионов России в конце 2016 года с жалобами на желтизну глаз и кожных покровов. Диагностирована механическая желтуха, обусловленная объемным процессом в области желчного пузыря.
Выполнена операция, направленная на коррекцию механической желтухи — сформирован холецистоэнтероанастомоз; кроме того, во время ревизии органов брюшной полости было оценено состояние как опухоль головки поджелудочной железы. В связи с большим объемом вовлеченных тканей опухоль признали неоперабельной.
В одном из центров, представленных на портале Докио, пациент прошёл компьютерную томографию и эндоскопическое УЗИ с пункцией головки поджелудочной железы. По результатам гистологического исследования был поставлен диагноз аденокарцинома головки поджелудочной железы. Развернутый клинический диагноз сформулирован как «рак головки поджелудочной железы T3N1M0». В связи с поражением верхней брыжеечной вены операция не проводилась, и пациенту рекомендовалось пройти 3 цикла химиотерапии по схеме GEMOX. После завершения трёх циклов химиотерапии пациент обратился за дальнейшей помощью через портал Докио.
Было выполнено контрольное обследование, в том числе ПЭТ-КТ, КТ с контрастированием: изменение первичного очага в пределах погрешности измерения, регресс региональных метастазов. Рекомендовано выполнение расширенной ГПДР. Операция выполнена перед новым 2017 годом. С помощью интраоперационного гистологического исследования диагноз протоковой аденокарциномы был подтвержден.
Послеоперационное гистологическое и иммуногистохимическое исследования оставили диагноз в силе. Продолжительность операции составила 6,5 часов. Объем резекции — максимальный, со «скелетированием» основных вен, а также резекцией пораженного участка верхней брыжеечной вены с наложением сосудистого анастомоза. Объем кровопотери — 900 мл.
Ранний послеоперационный период прошёл без осложнений — на 7-й день пациент был переведён в палату. Выписка из стационара состоялась на 21-й день. На середину 2018 года пациент находился под динамическим наблюдением в клиниках, представленных на портале Докио.
Цены на операции
Давайте взглянем на вопрос по-иному. Пациента интересует, как правило, цена решения «под ключ». В медицине это называется законченный клинический случай. То есть предоперационное обследование, подготовка к операции, собственно сама операция, послеоперационная реабилитация.
У больных раком поджелудочной железы есть возможность уехать лечиться за границу. В таком случае, в общую стоимость хирургического лечения рака поджелудочной железы будет включена стоимость обязательного предоперационного обследования, самой операции, пребывания в отделении реанимации 3-7 дней, пребывания в стационаре 10-15 дней, и контрольного обследования на 25-30-й день перед вылетом, пребывания в гостинице 10-15 дней, страховки от интра- и послеоперационных осложнений без стоимости перелета, проживания, услуг переводчика, а также проезда и проживания сопровождающего лица составляет в среднем 30-35 000 евро в Чехии, 45-50 000 евро в Германии, около 30-45 000 евро в Израиле.
Насколько Вы будете удовлетворены результатом?
Вопрос остаётся открытым. В целом планируется выполнение стандартной операции по международным стандартам. Проведение расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) часто вызывает обсуждения среди зарубежных коллег на международных конференциях, симпозиумах и тренингах. По причинам, описанным ранее, ожидаемая продолжительность жизни после стандартной ГПДР редко превышает 15 месяцев и сопоставима с пациентами без операции, проходящими химиолучевое лечение. Расширенная ГПДР выполняется преимущественно в Германии.
Аналогичная ситуация складывается в Москве. Если внимательно поискать в Интернете, то вы найдете упоминание о хирургическом лечении рака примерно в 10 центрах. Позвоните туда сами. Задайте главный вопрос — сколько операций ГПДР выполнено всего, за время их работы, и сколько операций сделано в 2019 году. После этого никаких других вопросов задавать не нужно. В идеальных условиях, когда лицензируется в США каждый вид оперативного вмешательства, если хирург делает меньше, чем 12 ГДПР в год, его квалификация падает, и он просто не допускается до операции. Так меня учили еще в 1990 году, во время прохождения резидентуры в США.
В России наибольший практический опыт обширных гастропанкреатодуоденальных резекций при раке поджелудочной железы накоплен в РОНЦ им. Блохина, в отделении гепатобилиарной хирургии под руководством профессора М.Ю. Патютко, а также в научных группах, ранее существовавших на базе отделения гепато-билиарной хирургии Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги» и кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова. В настоящее время основная операционная активность этих групп сфокусирована на клинической базе, представленной на портале Докио.
Комбинированная резекцию печени и поджелудочной железы
Комбинированная резекция печени и поджелудочной железы — еще более сложная операция, но и ее можно выполнять у некоторых пациентов. Сам факт того, что нужно одновременно удалить часть печени и поджелудочной железы, не является противопоказанием к операции. Такие вмешательства сопровождаются высокими, но не запредельными рисками, и некоторые больные вполне могут их перенести.
Например, в одном научном исследовании 2009 года авторы описывают наблюдение за 40 пациентами 39–69 лет, которые перенесли комбинированную резекцию печени и поджелудочной железы при разных типах рака: холангиокарциномах, нейроэндокринных опухолях, карциноме желчного пузыря, гастроинтестинальных стромальных опухолях, колоректальном раке, метастазах меланомы глаза. В ближайшее время после операций никто из пациентов не погиб. Оказались довольно хорошими показатели пятилетней выживаемости.
Конечно же, такие вмешательства могут быть успешно и с минимальными рисками выполнены только в специализированных клиниках, в которых врачи ежегодно выполняют не одну подобную операцию и имеют большой опыт.
В клиниках, представленных на портале Докио, работают опытные хирурги различных специальностей, а операционные оснащены современным высокотехнологичным оборудованием. Это позволяет успешно проводить многие сложные хирургические вмешательства. Контакты клиник представлены на портале Докио.