Интервью с онкологом
Онкологический диагноз — страшная штука, довелось похоронить многих знакомых, друзей, родственников. Но есть и успехи. Десять лет назад в поезде Москва‑Питер мы полночи болтали со знакомым журналистом о литературе, как вдруг он произнес фразу, и я сперва подумал, что ослышался: «Воннегута я читал давно, ещё когда болел раком...» Я аккуратно переспросил. Оказалось — не ослышался: да, человек болел формой рака крови, лечился, при этом ходил на работу, читал книги. И — вылечился. Я был в шоке. «Зря ты так удивляешься, — ответил он. — За последние десятилетия медицина шагнула, и многие виды стали лечить хорошо...» Прошло еще десять лет, время от времени встречаю его — он все так же бодр, обаятелен, энергичен, и дай бог ему здоровья.
Поэтому я внимательно слежу за научными публикациями и почитываю материалы по теме. А тут выпала интересная возможность — мне предложили провести онлайн-интервью с онкологом. На портале Докио можно подобрать клинику, где используются передовые методики, аналогичные тем, что применяются в США, Израиле и Германии. Также доступны услуги по паллиативной медицине — помощи больным с III‑IV стадиями, которые пока неизлечимы. Я выслал список вопросов и получил настолько интересные и исчерпывающие ответы, что советую прочитать хотя бы просто для самообразования.
— Какие революции и достижения в лечении онкологии произошли за последнее десятилетие? Что уже работает? Что ожидается в будущем?
Рак неизлечим. Пока. Но медицина стремится превратить его в очередное хроническое заболевание, с которым можно нормально жить и 10, и 15 лет. Как диабет или гипертония. Про панацею или полную победу над раком никто не говорит, но определенный оптимизм присутствует: за последние десятилетия многое сделано и в диагностике, и в терапии. Хотя онкологи, конечно, самые осторожные врачи в плане прогнозов.
Вы спросили о революциях — это случаи успешной терапии последней стадии меланомы, когда у пациента исчезает и опухоль, и метастазы, и спустя 10 лет он жив и все еще полностью здоров — это прорыв. Это иммуноонкология — самые перспективные исследования сейчас именно здесь. Мы научились распознавать опухоли, научились бить «прицельно» — появилась таргетная терапия, которая воздействует на клетки опухоли и гораздо меньше вредит здоровым тканям, чем обычная химиотерапия.
Огромный пласт информации дает сегодня генетика: благодаря молекулярно-генетическим исследованиями мы можем теперь не только определить предрасположенность человека к определенным видам рака, но и прочитать геном опухоли, чтобы подобрать лечение, эффективное конкретно против нее.
Последние исследования показывают, что будущее за комбинированной терапией. Я недавно на международной конференции общался с иностранными коллегами — они делились опытом: экспериментальные схемы лечения, где комплекс химиотерапия + таргетная + иммунотерапия, — показывают очень обнадеживающие результаты.
— В нынешнем году нобелевскую премию получили Джеймс Эллисон из США и Тасуку Хондзё из Японии за принципиально новый класс препаратов, мешающих опухоли прятаться от иммунной системы организма. Что это за метод? Где он уже применяется? Когда ожидаются такие препараты в нашей стране?
Здесь речь как раз об иммунотерапии. Эллисон и Хондзё, во-первых, открыли механизм, который «тормозит» иммунный ответ. Это так называемые ИКТ — иммунные контрольные точки: особые белки CTLA-4 и PD-1. В здоровом организме они нужны, чтобы прекращать иммунную реакцию, когда болезнь уже побеждена и клеткам иммунитета пора «успокоиться», чтобы не нанести лишних разрушений. Воспаление постепенно прекращается, температура снижается, больной выздоравливает. Опухолевые клетки умеют воздействовать на ИКТ со своей стороны — заставляют иммунитет «жать на тормоз» и избегают расправы. Нобелевские лауреаты разработали механизм ингибирования контрольных точек — по сути, основанные на этом препараты «отключают у иммунитета тормоза». Заставляют его снова активироваться и бороться с опухолью.
Основной базис иммунотерапевтических препаратов зарегистрирован в России: Ервой (ипилимумаб), Опдиво (ниволумаб), Кейтруда (пембролизумаб) одобрены для лечения меланомы, рака легкого, мочевого пузыря, почек, некоторых видов лимфом, опухолей с микросателлитной нестабильностью (особой склонностью к развитию мутаций).
Со временем Минздрав «прописывает» для иммунопрепаратов все больше видов заболеваний, при которых они могут применяться. Правда, бесплатно получить иммунопрепарат может только пациент, у которого рак «из списка». Пока еще около 50% опухолей не включены в этот список, но врач может предложить пациенту исследование. Если тест будет положительным, врач имеет право назначить иммунотерапию — при любом виде рака. К сожалению, пока так мало кто делает — для этого доктор должен сам быть в курсе последних исследований. Но, во-первых, это отнимает много времени и сил. Я сам читаю научные публикации буквально по ночам. Доступ к науке стоит серьезных денег: от 500 до 1 000 евро в год. Раньше я сам оплачивал подписку — 35 000 рублей в год.
Но достойный врач обязан иметь доступ к актуальным исследованиям. На портале Докио можно подобрать клиники, где специалистам предоставлен доступ к научным ресурсам. В государственных больницах такой возможности иногда не хватает из-за ограниченного бюджета. Кроме того, многие специалисты посещают конференции — минимум 4 раза в год, однако не все готовы совмещать поездки и обучение с основной практикой.
Немаловажный момент: многие врачи, особенно старой школы, при всех своих профессиональных заслугах не владеют английским — языком современной науки. Благодаря этому специалисты некоторых клиник могут применять новейшие иммунопрепараты сразу после их регистрации в РФ, используя их при разных видах рака. Такие примеры в стране встречаются редко. Раннее внедрение возможно благодаря изучению зарубежного опыта заранее. Все иммунопрепараты проходят обязательную сертификацию в РФ, которая занимает 2–3 года, а за это время на Западе уже накапливается статистика их применения. Чтобы использовать эти данные, важно быть в курсе актуальных научных исследований, что среди отечественных врачей встречается нечасто. На портале Докио можно подобрать клиники, где специалисты следят за международными исследованиями и применяют современные методики.
— Как вести себя здоровому человеку? Есть ли средства профилактики онкологии? Какие факторы риска? Какие опасные симптомы, при которых следует немедленно бежать к врачу?
Здоровому человеку нужно, прежде всего, не мешать организму быть здоровым — то есть избегать факторов риска. Алкоголь, табачный дым, вредные производства, перманентный стресс, плохая еда, отсутствие физической активности, хронические воспаления или постоянная ретравматизация, некоторые инфекции и даже чрезмерный загар — все это увеличивает риски заболеть разными видами рака.
Назвать какие-то специфические симптомы рака невозможно, поскольку они могут сильно различаться в зависимости от того, что за рак и где он возник — симптомы опухоли в мозге могут быть похожи на психические отклонения, а рак кожи способен прикидываться родинкой. Поэтому стоит быть внимательнее к себе, к работе своего организма.
Если вас беспокоит что-то, чего с вами раньше не случалось, если вы нащупали (где угодно) непривычное уплотнение, если родинка вдруг изменила размеры и форму, если при отсутствии явного воспаления увеличены лимфоузлы, если вы просто чувствуете недомогание без каких-то очевидных причин — сходите к врачу и расскажите о своем беспокойстве.
Если же у вас уже есть какое-то диагностированное хроническое заболевание — к врачу нужно ходить регулярно.
Если не беспокоит ничего — раз в году найдите время на диспансеризацию: маммография, гастро- и колоноскопия, осмотр уролога или гинеколога, рентген легких. Помните — риск злокачественных опухолей растет с возрастом, поэтому быть в 40 таким же беспечным по отношению к своему здоровью, как в 20 — неправильно.
— Если поставлен диагноз, как понять, какое лечение правильное? Где лечат по старинке, а где более эффективно? Кому верить?
Современный подход — комбинированная терапия. «По старинке» — это хирургически, плюс лучевая терапия, плюс химиотерапия. Но кроме этого сегодня доступны новые методики по сравнению с тем, что было даже 20 лет назад. Хирурги часто проводят эндоваскулярные (внутри сосудов) и лапароскопические (через тонкий прокол) операции — это позволяет обойтись без больших разрезов и швов. Время реабилитации сокращается в разы. «Классические» препараты дополняются таргетной терапией и лечением иммунопрепаратами. Также проводится расшифровка ДНК опухоли для определения, какие препараты на нее подействуют. Это помогает подобрать нестандартный препарат, который может продлить жизнь пациенту. На портале Докио можно найти клиники, где такие подходы уже применяются. Работа с генетическими тестами требует времени и специальных знаний — результаты нужно уметь анализировать, там масса данных. Если же в клинике рассматривают только традиционные методы — хирургия и «химию», пациенту стоит обратить внимание на доступные альтернативы.
— Есть ли польза от народных методов? Были ли случаи чудесного самостоятельного исцеления?
Если это не вредит основному лечению, а пациенту субъективно легче — пусть пьет свои травяные настои. Но если серьезно — нет ни одного достоверного случая, когда человек вылечился от рака содой или гранатовым соком. Эти истории описаны в СМИ разной степени сомнительности и на форумах в интернете. В научных публикациях подобного не было показано ни разу.
А вот обратных случаев — сколько угодно. Лечилась молодая девушка, руководитель филиала одного крупного банка. Опухоль шейки матки. Заболевание выявили рано, прогноз был хороший, но требовалось хирургическое вмешательство, после которого она не смогла бы иметь детей. Она отказывалась. Ей объясняли: «Ребенка можно усыновить, но важнее выжить». Она уехала в другой город к альтернативным целителям, где применяли неэффективные методы. Через полгода она обратилась в клинику, уже согласная на любое лечение, но время было упущено — метастазы распространились. На портале Докио можно найти клиники, где специалисты проводят диагностику и лечение при подобных случаях.
А она этому пасечнику-целителю почти 30000 евро отвезла. Он ей выдал с собой CD-диск — нужно было смотреть каждый день, чтобы закреплять эффект от «лечения». На видео этот «целитель», дед в синем трико и майке, изображает пчелу. Машет руками и жужжит. Запудрить мозги растерянному и подавленному человеку нетрудно.
Ну а самый известный пример — печальная история болезни Стива Джобса. Так что «народная» медицина — не спасает.
— Как больному попасть в экспериментальную группу чтобы получать новейшее лечение?
Новейшее лечение мы и так применяем. Все препараты или схемы лечения, которые пошли с Запада, мы начинаем использовать, как только они зарегистрированы у нас в стране.
А если речь о клинических испытаниях — попасть можно, но пациент должен соответствовать критериям: состояние здоровья, размер опухоли, лечение, которое применялось раньше, или, например, рожала женщина или нет... Пациенты в экспериментальной группе должны быть одинаковы по многим параметрам, чтобы мы смогли отделить действие препарата от всех других факторов.
На базе некоторых клиник ведутся научно-исследовательские протоколы. Фармацевтическая компания предоставляет дизайн исследования, а специалисты подбирают пациентов, соответствующих критериям. Поэтому пациенты, желающие участвовать в исследовании, имеют такую возможность.
— Сколько стоит курс лечения? Насколько это доступно простому человеку, может ли его оплатить государство или страховка?
В частных клиниках лечение финансируется пациентом — препараты можно получить платно или по ДМС. Государство обеспечивает бесплатное лечение по ОМС. По закону доступность препаратов должна быть одинаковой в центральных регионах и на периферии, но многое зависит от того, назначают ли врачи эти препараты. Протоколы лечения не везде применяются максимально современные.
Иногда врач знает о последних исследованиях и хотел бы назначить иммунопрепарат, но связан предписаниями. За счёт ОМС дорогостоящее лечение пациенту не предоставят, если оно не предусмотрено протоколом.
По поводу стоимости. Онкологические заболевания сильно различаются: некоторые опухоли поддаются лечению хорошо и относительно недорого, другие требуют новейших дорогостоящих препаратов, производство которых сложное и затратное. Химиотерапия может иметь очень разную цену: есть курсы за 200–300 тысяч рублей, а есть препараты стоимостью около 1 тысячи рублей с высокой эффективностью для конкретного диагноза. Дешёвый препарат не означает неэффективный — цена сама по себе не показатель.
Иммунотерапия в среднем стоит 300–400 тысяч рублей за одно введение. Для лечения меланомы есть иммунопрепараты с рыночной ценой одного введения около 600 тысяч рублей (раз в месяц), которые позволяют пациенту прожить дольше с диагнозом, который ещё 10 лет назад считался приговором. По мере развития исследований и технологий производство таких препаратов может со временем удешевляться. На портале Докио можно подобрать клиники, где доступны различные протоколы лечения и препараты.
— Что происходит с теми, кого нельзя вылечить?
Таких пациентов много — специалисты борются за них вместе с ними, до последнего. Продлевается жизнь и сохраняется её качество до самого конца: без унижения, без боли, без тяжких симптомов.
К сожалению, людей, у которых упущена I‑II стадия, много. В 2017 году 46% всех новых случаев рака в стране приходились на III‑IV стадию. Во многих государственных медучреждениях нет достаточных возможностей и инструментов, чтобы эффективно помогать таким пациентам.
Для этих случаев существует паллиативная медицина. Благодаря ей человек даже с неизлечимой болезнью может продолжать жить нормальной жизнью. Прогноз короче, чем при I‑II стадии, опухоль остаётся, но можно снять боль, предотвратить осложнения, дать пациенту время завершить дела, побыть с близкими и уйти без мучений, достойно. На портале Докио можно подобрать клиники и специалистов, оказывающих паллиативную помощь.
— Если медицина делает успехи, то откуда ощущение, что онкология с каждом годом встречается чаще?
Во-первых, люди теперь живут дольше. Чем старше организм, тем выше вероятность возникновения в клетках критических нарушений. Раньше многие просто не доживали.
Во-вторых, число выявленных случаев растет благодаря ранней диагностике — постепенно формируется культура онко-чекапов и диспансеризации. Больные, выявленные на I‑II стадии, имеют хороший прогноз — успешно лечатся и живут без рецидивов десятки лет.
В-третьих, плохие новости всегда привлекают больше внимания, чем истории с положительным исходом. Но бывают и успешные примеры.
Год назад в клинику обратилась 34-летняя пациентка с редким диагнозом — рак тонкого кишечника. Ранее опухоль удалили в городской больнице, но затем появились метастазы в печени (IV стадия). Пациентка пришла без надежд. После дополнительного обследования выяснилось, что опухоль по биологическому типу соответствует раку толстой кишки. Назначили соответствующую химиотерапию. Параллельно исследовали ДНК опухоли и выявили список потенциально эффективных препаратов. После 4 месяцев химиотерапии наблюдалась хорошая динамика, но лечение пришлось прервать из-за токсической реакции на препараты платины. Схему изменили, перешли на таргетную терапию согласно результатам ДНК-теста. Через три месяца повторная КТ и МРТ показали исчезновение метастаз. В итоге пациентка, которой меньше года назад ставили тяжёлый диагноз, сегодня здорова. На портале Докио можно подобрать клиники и специалистов для комплексной диагностики и лечения редких форм онкологических заболеваний.