Что в России происходит с неизлечимо больными: проблемы и достижения
Архилюбопытные вещи рассказывают специалисты отделений онкологии в некоторых медицинских центрах.
Для понимания контекста: речь идёт о частных клиниках, специализирующихся на онкологических больных с III и IV стадиями и на паллиативной медицине. Пациентам, которых уже нельзя вылечить, здесь продлевают жизнь и улучшают качество оставшихся недель и месяцев. Иногда даже лет.
«Обычных» онкологических отделений в России много (хотя всё равно недостаточно), а вот паллиативная медицина в стране даже среди частных клиник — редкая специализация. Мало кто берётся за работу со смертью, это тяжёлая область.
Разговор со специалистами таких центров оказался весьма интересным: в частной клинике врачи могут рассказать о нюансах работы, о которых сотрудники государственных учреждений обычно не говорят вслух. Ниже приводится вольное изложение беседы.
1. «Бюджетники» и «частники»
Главная проблема российской медицины, как я вижу, в том, что врачи, которые работают в государственных учреждениях, замкнуты в строгих рамках законодательства. Перед тем, как врач государственной клиники сможет оказать дорогостоящую помощь пациенту, он должен проделать ряд бюрократических процедур — пройти комиссии, получить согласования и квоты.
К примеру, пациенту показано эндопротезирование крупного сустава. Это стоит больших денег системе ОМС. Чтобы их потратить, врач по правилам направляет пациента на консультации к нескольким специалистам. Если пациент приходит со своими КТ, МРТ-снимками, то ему надо обязательно либо сделать пересмотр этих снимков, либо сделать их заново в этой клинике, куда он обратился. Иначе оформление квоты будет невозможно.
Проходит минимум неделя. Это я вам говорю, как специалист, который работал в государственных учреждениях, и не в одном. Дальше все документы уходят на комиссию. Она тоже проходит не каждый день. Вот и получается, что с момента обращения пациента на первичный прием в отделение поликлиники до госпитализации проходит минимум 2 недели.
Все это справедливо и в отношении онкологических пациентов, которые нуждаются в дорогом лечении. Проблема в том, что как раз такие пациенты нуждаются в лечении срочно. В онкологии судьбу пациента решают иногда дни.
Большая часть врачей, консультирующих в поликлинике, ведёт пациентов и в стационаре: кадров не хватает, врачи нагружены по максимуму. Заработные платы у них не космические. Неудивительно, что профессиональное выгорание моих коллег встречается довольно часто.
Все это и приводит к тому, что «наших» пациентов — паллиативных, уже неизлечимых — так много. Затянули. С другой стороны, бывает, что мы дарим буквально вторые шансы тем, кому в государственной больнице выставили IV стадию и отправили доживать, а у нас оказывается, что стадия не IV, а II, и потенциал лечения хороший. Таких, плохо обследованных, немало.
2. Как вовремя обнаружить рак?
Как решить проблему своевременной правильной диагностики рака, ломают голову все, от Минздрава до крупных институтов.
В норме проходит ежегодная диспансеризация, как правило, под руководством работодателя. Часть работодателей оформляет сотрудникам полисы ДМС, и тогда диспансеризация проходит в каких-то частных медицинских центрах. Уровень специалистов там бывает разным. Теоретически во время диспансеризации должен выявляться и рак.
Также врачи должны проявлять онкологическую настороженность, когда пациент обращается к ним с жалобой. Хирурги, терапевты должны в первую очередь исключать тяжёлые заболевания типа онкологических, а не искать только внутри своей области.
Я недавно был в международной командировке, разговаривал там с коллегами. Сравнивали онко-чекапы — проверочные списки для выявления рака на ранних стадиях. За рубежом список гораздо шире. У нас здоровому пациенту могут предложить УЗИ, рентген легких и биохимический анализ крови.
Список обследования в западных клиниках кардинально другой. Это применение КТ повсеместно, применение МРТ. Раньше у нас были проблемы в связи с тем, что не во всех центрах были доступны современные аппараты. Сейчас они уже более распространены, но направляют на них не так часто.
В клиниках стоят свои аппараты вполне приличного уровня. МРТ с хорошей чувствительностью в 1,5 Тесла и 64-срезовый аппарат КТ.
Врачи обычно не предлагают пациенту сдавать больше трёх онкомаркеров, а сами пациенты не видят смысла тратить деньги на дополнительные исследования. Нужно менять работу врачей, нужно, чтобы врачи умели объяснить пациенту, что некоторые «мелочи» имеют очень важное значения для здоровья. Правильное взаимодействие врача и пациента — основа основ.
Пока у нас всё не так системно и организовано, я советую пациентам самим проявить ответственное отношение к своему здоровью и здоровью близких: особенно родителей и пожилых родственников.
Раз в год проходите профосмотры — у дерматолога, хирурга, гинеколога, уролога. Гастроскопия хотя бы раз в пару лет. В Японии с помощью обязательной гастроскопии почти побороли рак желудка.
Колоноскопия после 45 — раз в год. Вместо флюорографии лучше делать рентген, нагрузка там невелика, а качество лучше. Обязательно УЗИ. Женщинам — маммография.
Сдайте анализы на онкомаркеры. У мужчин — это ПСА, прежде всего, у женщин — BRCA. Дочкам сделайте прививку от ВПЧ.
Самое главное — если у вас уже что-то регулярно побаливает, есть хронические болячки — об этом должны знать не только вы, но и врач, вы должны с этим стоять на учете у врача обязательно!
3.Паллиативная медицина это не только хоспис
Некоторые медицинские центры специализируются на пациентах, у которых рак обнаружен слишком поздно, когда речь о полном излечении уже невозможна. В таких учреждениях помогают выстроить новую жизнь с болезнью — короче, чем у здоровых людей, но максимально полноценную.
Паллиативная медицина — лечение, направленное только на облегчение симптомов пациента, а не на его полное выздоровление. Сначала это были хосписы, где человеку только облегчали состояние, в основном — обезболивали и обеспечивали уход в последние месяцы.
В современной мировой практике паллиативная медицина разворачивается шире — это уже и обезболивание, и комплексная работа с остальными осложнениями, и психологическая помощь пациенту и его близким.
В России современную историю паллиативной медицины нужно отсчитывать примерно с 1990-х. В это время у нас появились «выездные» специалисты, которые стали привозить какие-то начальные знания о том, как такая медицина организована на Западе. В США, в странах Европы психоонкология активно применялась уже в XIX-XX веках. В нашей стране тут был пробел: врачи не имели законного права даже говорить о диагнозе онкологическому пациенту. Диагноз сообщался только родственникам, и то не всегда.
Поэтому говорить о какой-то адекватной паллиативной медицине в России до недавнего времени было невозможно: ведь паллиативная медицина включает не только обезболивание, но и обязательную психологическую работу с пациентом, психологическую работу родственников. Не надо забывать, что если в какой-то семье появляется человек с онкологическим заболеванием, наносится огромная травма не только ему, но и близким родственникам. Они также становятся потенциальными инвалидами, у них снижается работоспособность и так далее.
В некоторых медицинских центрах одним из первых подняли проблему паллиативной помощи и начали развивать это направление. Здесь не просто облегчают умирание, а стремятся продлить жизнь — качественно, без мучений и унизительной беспомощности. В этом ключевое отличие паллиативной медицины от хосписа: специалисты стараются поддержать пациента даже на 3-4 стадии, чтобы он мог уйти домой своими ногами и прожить последние месяцы максимально нормально.
4. Обезболивание
В России это очень тяжёлый вопрос, особенно применительно к онкологии. Государство жёстко контролирует выдачу сильных обезболивающих, чтобы ими не могли воспользоваться наркоманы. Из-за этого получить нужные лекарства иногда сложно.
Здесь есть такой момент: болевой синдром наблюдается обычно у пациентов с третьей и четвертой стадией онкопроцесса, которых большая часть государственных учреждений к себе не госпитализирует. Эти пациенты зачастую паллиативные, они нуждаются только лишь в оказании обезболивания и симптоматической терапии, за что ответственны хосписы.
Получается, что в государственных учреждениях наркотические обезболивающие есть, но они не используются широко, потому что большая часть пациентов у них лежит со второй либо третьей стадией онкопроцесса, и там болевой синдром можно купировать комбинацией необязательно наркотических препаратов. В частных клиниках же, куда пациенты с сильными болями обращаются, лицензия на применение наркотических препаратах есть не всегда.
Зачастую, кстати, пациенту можно помочь и лекарствами, которые контролируются не так строго. Обезболивание — это целая наука. Врачи онкологи и врачи паллиативной медицины должны уметь применять мультимодальную анестезию, давать пациентам комбинации ненаркотических и наркотических препаратов. Определенные схемы способны вызвать очень хороший эффект и отодвинуть момент перехода на тяжёлые препараты.
Эти схемы, к сожалению, не везде применяются, зачастую лестница перехода от ненаркотических препаратов к наркотическим на периферии очень короткая. Кеторол, кеторол, 10 кеторолов, потом раз, — и промедол. А на самом деле эту линейку можно очень сильно расширить, добавить много ступенек, по которым онколог может двигаться, оставляя потенциальный арсенал пациенту.
5.Что умеет российская медицина в области онкологии
А. Инновации
В России есть направления, в которых мы отстаём от западной медицины примерно лет на пять. Это, например, иммунотерапия — лечение рака препаратами, которые заставляют иммунитет работать против опухолей. В России мы уже применяем их, но на Западе разрабатывают всё новые и новые препараты в этой области, и до нас они доходят только через 2-3 года. Причина задержки в бюрократии: вывести эти препараты на наш рынок, лицензировать, сертифицировать — это всё занимает время.
Врачи, в свою очередь, должны приобретать опыт работы с новыми методиками. В некоторых медицинских центрах, например, одни из первых в стране начали в 2017 году применять препараты для иммунотерапии сразу после их разрешения в РФ.
С таргетной терапией то же самое. Многие онкологи пока не научились с ней работать.
То же самое касается достижений генетики. У нас, например, пациенту могут провести молекулярно-генетическое исследование его опухоли и выявить, к какому препарату чувствителен рак именно у этого пациента. Это персонализированная медицина: пока она в российской практике применяется не очень часто, а нам этот метод уже много раз помогал.
К сожалению, пока это недешево. В некоторых медицинских центрах стоимость таких услуг в зависимости от ряда показателей и лаборатории, проводящей исследование, составляет от 250 000 до 600 000 рублей. Для сравнения, в США цены варьируются от $6 000 до $10 000 — в среднем на 25% дороже.
Б. Хирургия
В хирургии дела обстоят лучше: большая часть оборудования, методик и т.д. у нас полностью соответствует западной медицине, здесь ничего нового мы не пропустили. Главное, чтобы больницы закупали современное оборудование. Тут, конечно, у нас в клинике хирурги довольны — нет такой ситуации, чтобы ты хотел провести сложную операцию, но было не на чем.
В некоторых медицинских центрах есть хирурги, выполняющие сложные операции. Например, операции могут проводиться под точным контролем КТ и мобильного рентгена. У специалистов есть все необходимые технологические возможности.
Многие думают, будто в онкологии хирурги только опухоли вырезают, однако это совсем не так. И не только вырезают, и не только опухоли. Мы удаляем метастазы, ставим стенты, имплантируем инфузионные порт-системы, стараемся делать операции при онкологии по возможности с сохранением органов. На неоперабельные опухоли действуем химиоэмболизацией, чтобы они перестали расти. Много чем можно помочь даже неизлечимым больным.
Такие операции помогают пациентам жить дольше или, по крайней мере, повысить качество жизни: человек до конца сохраняет способность самостоятельно питаться, общаться, передвигаться, некоторые частично сохраняют работоспособность.
В. Лекарства
Все современные химиопрепараты, лекарственные препараты также доступны в нашей стране, в Москве и крупных городах уж точно. Только важно, чтобы лечили не дешевыми дженериками, а нормальными препаратами.
Теоретически, дженерик — это точная копия оригинального препарата, однако на практике многие фармкомпании экономят на вспомогательных веществах. Вспомогательные вещества важны: от их состава зависят эффективность терапии и побочные эффекты, особенно в онкологии. В некоторых медицинских центрах для химиотерапии используют препараты из Европы и Израиля. Разница заметна как в результате, так и в переносимости курса лечения.
Г. Специфические навыки врачей
Если врач сталкивается с пациентом, который по каким-то причинам не хочет бороться с болезнью, то задача врача — правильно донести до человека всю информацию о его состоянии и все-таки мотивировать лечиться.
К сожалению, в государственных клиниках врач, у которого на приём одного пациента отведено 15 минут, технически не может уделить столько времени. В некоторых медицинских центрах приём может занимать до 1,5 часов, если нужно, пока у пациента и его родственников все вопросы не прояснятся. Совсем за бортом остаётся психоонкология в государственной медицине. Во многих учреждениях нет курсов, где врачам с юных лет объясняли бы, как работать с пациентами, какие стадии осознания присутствуют у пациента при сообщении страшного диагноза. Из-за этого культура общения врача с пациентом, правильное информирование и образование пациента в России страдают.
Людям с онкозаболеваниям зачастую сначала надо помочь выбраться из депрессии, настроиться на конструктив. В паллиативной медицине это критично.
Врачи, которые, как я, хотят повысить качество оказания онкологической помощи, активно изучают этот вопрос самостоятельно. Я этим занимаюсь, мне очень нравится: спасибо моим наставникам.
Онкологический пациент — это, как правило, пациент хронический, который нуждается в постоянном наблюдении, в постоянных консультациях, поэтому, ещё раз, связь врача и пациента — это основа основ.
6. Почему лечить рак лучше дома, в России
Во-первых, за рубежом цены в валюте, а курс валюты может сильно меняться по отношению к рублю. Это очень важный момент. Во-вторых, насколько мне известно, пациентов, которые едут лечиться за границу, лечат не по тем стандартам, по каким лечат граждан этой зарубежной страны.
Правовое положение у иностранцев совсем другое. Как только у пациента-иностранца заканчиваются деньги, оказание медицинской помощи резко прекращается. Выдаются какие-то рекомендации, и пациент провожается к двери. Хорошо, если оставшихся денег у него при этом хватает на билет домой.
Вот стандартная история пациента, госпитализируемого в некоторые медицинские центры после лечения за рубежом. Пациента приняли несмотря ни на что, он проходил лечение в зарубежной клинике. Где-то лечение помогло, где-то нет, но как только состояние пациента начало ухудшаться, оказалось, что нужно доплатить сумму, которой у пациента нет, и ему пришлось уехать.
Ещё вариант, тоже очень распространённый: за рубежом начали лечить, состояние пациента начало резко ухудшаться ввиду прогрессирования заболевания, резерв лечения закончился. Специалисты развели руками и сказали: «Извините, мы не можем вам помочь, вам нужна паллиативная помощь, летите домой, к родным».
Иногда пациенты привозят с собой в Россию не все медицинские документы, иногда значительная часть ценной информации в документах теряется из-за низкого качества перевода. Зачастую бывает, что гистологические блоки, послеоперационные, остаются за границей. Можно, конечно, позвонить врачу за границу, однако часть российских врачей останавливает языковый барьер.
Тут нет какого-то наезда на западных коллег: они делают всё правильно, но исходят из того, что пациент является гражданином другой страны. Вы слышали о случаях, чтобы после допущенной за границей лечебной ошибки нашему соотечественнику зарубежная клиника что-то компенсировала, кто-то понёс ответственность? Вот и я не слышал. Так что, если у человека есть средства на то, чтобы оплатить дорогостоящее лечение, я бы ему советовал поискать дома хорошую платную клинику.
Я стажировался в Израиле, в Ассуте, мои коллеги тоже — и в Израиле, и в Германии. Нам есть с чем сравнивать. У нас не хуже, точно. У нас умеют делать сложные операции, и лечение проводят по тем же методикам, какие есть в Европе или Израиле, и теми же препаратами.
Стоимость, однако, примерно в два раза ниже. Зависит от лечения, но, например, операцию при раке молочной железы в некоторых медицинских центрах выполняют за 140 000 рублей, плюс послеоперационное пребывание в стационаре, препараты и обследования — ещё примерно столько же. В Германии российскому пациенту это обойдётся около 8 000 евро, что при текущем курсе примерно 650 000 рублей.
И лечение рака, и паллиативная медицина для онкологических больных — это, к сожалению, пока не общедоступная вещь. Это очень дорого. Но если у вас есть такая финансовая возможность — дома это будет не так затратно по всем параметрам — от финансовых до моральных.
7. Почему в Москву едут лечиться из регионов и других стран
Из западных стран к нам госпитализируются иногда иностранные спортсмены. Онкологические пациенты реже, но это объяснимо: в богатых странах государства или дают пациентам хорошую скидку на лечение онкологических заболеваний, или лечат их вовсе бесплатно. Им получается выгоднее лечиться дома, нет смысла ехать в Россию. Зато к нам часто едут из Прибалтики, из стран СНГ — из Казахстана, Белоруссии, Украины. Очень много к нам едут из дальних регионов, и с Урала, и из Забайкалья, и из Калининграда.
В регионах очень большая проблема с наличием частных медицинских клиник с онкологическим направлением. В последние месяцы я много ездил по командировкам внутри нашей страны и могу сказать, что даже в центральных городах, которые находятся не так далеко от Москвы, их попросту нет. Большинство частных медицинских центров — это платные поликлиники и стоматологии. Очень активно развита пластическая хирургия. А с онкологическим лечением всё грустно, нет даже кабинетов химиотерапии.
С государственными больницами тоже не всё хорошо. Количество квот распределяется в зависимости от плотности населения, экономической ситуации в регионе и особенностей местного законодательства. Поэтому в регионах квот меньше, хотя количество онкологических пациентов порой не меньше, чем в центральных регионах. Многие пациенты госпитализируются в частные медицинские центры именно из регионов, потому что при попытке получить помощь сталкиваются с такими очередями, что проще обратиться сразу в центр, чтобы быстро пройти обследование.
Так что у онкологических пациентов даже при наличии огромных денег на лечение или достойную паллиативную помощь, в регионах почти нет выбора медицинских учреждений.
8. Как врачи совмещают практику и научную деятельность
Занимаются наукой не все врачи — некоторые предпочитают концентрироваться на лечении. Заставить практика уделять время исследованиям тяжело, времени у практикующих врачей мало. Я сам пишу диссертацию, и мне приходится делать это практически по ночам.
Многие врачи, однако, всё равно занимаются научной деятельностью — самостоятельно, коллегиально или совместно с другими медицинскими учреждениями и компаниями. Становится всё больше исследований по лекарственным препаратам. Некоторые медицинские центры принимают участие в клинических исследованиях, проводят испытания современных препаратов для лечения онкологии. Обычно это делают только в крупных центрах, для частного учреждения такое явление редкость. При этом есть хорошо оснащённая лабораторная и научная база.
В некоторых медицинских центрах работают несколько специалистов в разных областях, которые занимаются написанием и публикацией статей в ВАКовских журналах, контролируемых Высшей аттестационной комиссией. Например, недавно вышла совместная статья с профессурой одного из ведущих НИИ Москвы по методикам лечения онкологических пациентов.
Также существует профессура, которая не только пишет статьи, но и обучает аспирантов. Образование и помощь в написании кандидатских диссертаций — важная часть научной деятельности, включающая большой объём анализа, исправлений и подбор литературного обзора согласно последним нововведениям.
Научная работа также включает участие в конференциях, российских и международных.
Современный врач, чтобы быть в курсе новых трендов в своей области, должен владеть иностранным языком, хотя бы английским — большая часть исследований публикуется на английском. Свободное знание языка помогает общаться с коллегами на конференциях и сверяться с международными стандартами лечения рака NCCN, которые применяются в работе центра.
9. Что ждет нас в лечении рака
Журналисты пишут о новых открытиях, и обывателям полезно читать эти статьи. Если пациенты хотят получить правильную консультацию онколога, они обязательно должны понимать, что существуют новые направления в онкологии. Когда они идут на консультацию, они должны спросить: «Доктор, а возможно мою болезнь лечить таргетной или иммунотерапией?». Впрочем, не всегда журналисты точны. Иногда в СМИ даются новости о каких-то прорывах в онкологии, но если разобраться, речь идёт о старых, давно известных онкологам методах или препаратах или о новом препарате, который сработал только на мышах. Надо проверять качество источника информации. Такую работу делают не все авторы. С уверенностью могу сказать, что онкология — это наука, которая за последние 20 лет сделала самые большие шаги в медицине в целом, и я даже не могу представить, с какой скоростью она будет развиваться дальше.
Термин «химиотерапия» уже устарел, он несовременный, поскольку появились уже альтернативные методы противоопухолевого лечения. Поэтому грамотно говорить «лекарственная противоопухолевая терапия». Она может включать в себя несколько разделов.
А. Цитостатическая или цитотоксическая терапия, она же химиотерапия.
Это классический вариант химиотерапии, он никуда не делся, он остается. По сути — это яд, убивающий клетки опухоли или тормозящий их развитие. Но от него плохо также и здоровым клеткам.
Б. Таргетная терапия
Таргет — это от слова «мишень». Это те препараты, которые работают только в отношении опухолевых клеток. Врач изучает опухоль, определяет, какой там набор мутаций, и выбирает исходя из этого нужный таргетный препарат.
В последнее время линейка этих препаратов сильно расширилась. Раньше они применялись только при раке молочной железы, раке яичников, легкого, а сейчас практически у каждого онкологического процесса, у каждой локализации есть определенный набор таргетных препаратов.
Эти препараты могут применяться как сами по себе, так и в комбинации с химиотерапией. Эффект от такой комбинации получается гораздо выше, мы на своей статистике уже видим, что увеличивается выживаемость пациентов.
В. Иммунотерапия
Использование потенциальных свойств иммунитета посредством стимуляции его.
Обычно опухолевая клетка настолько умная, что у неё есть «маскировка», и она невидима для клеток нашего иммунитета. Так вот, основной механизм и свойства иммунопрепаратов направлены на то, чтобы система распознала опухолевую клетку как враждебную. Вводятся препараты, которые уничтожают защитные свойства опухолевых клеток, и тогда наш иммунитет начинает видеть опухоль, и начинает также бороться с ней, как с простыми вирусами и инфекциями.
Раньше это касалось только области лечения метастатической меланомы кожи, сейчас уже практически все онкологические локализации поддаются иммунотерапии. Запущено огромное количество исследований в этой области, которые идут одновременно. Напомню, что есть первые, вторые и третьи фазы исследований, и потом идет лицензирование препарата, и потом выход его на рынок.
Представьте, сколько должно пройти времени, чтобы фармкомпании начали применять эти препараты на людях: нужно проводить слепые плацебо-контролируемые исследования, смотреть на последствия в долгосрочной перспективе. Это очень длительный процесс, и он иногда длится не только годы, но и десятилетия. Но направление перспективное, в этой сфере увеличилось финансирование.
Нобелевскую премию по медицине и физиологии выдали в этом году, кстати, именно за исследования в области иммунотерапии рака. Уже доказано, что эффективнее всего работает комбинация из химиотерапии, таргетной терапии и иммунотерапии. В лечении рака легкого она даёт лучшие результаты у пациентов. Это уже вошло во все современные рекомендации и стандарты лечения, и в эту сторону идет развитие.
Ранее пациентам предлагали только химиотерапию первой линии, затем второй линии, и, возможно, таргетную терапию. Сейчас в некоторых медицинских центрах сразу рекомендуют одновременно применять химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Это значительный шаг вперёд, и ожидается, что в ближайшие 10–15 лет развитие онкологии будет оставаться быстрым.
Подведу итог
1. В России есть медицина мирового уровня, без натяжки и без сарказма. Есть врачи, которые работают по современным методикам, делают сложные операции на хорошем оборудовании и участвуют в продвижении российской медицины в светлое будущее.
2. Даже неизлечимо больные люди не обречены на мучения в конце жизни. Современная медицина способна не только продлевать в некоторых сложных случаях жизнь на месяцы, но и делать эти месяцы достойными человека, без боли и мучений.
3. Онкология — одна из самых быстро развивающихся областей медицины. Здесь применяют знания из соседних генетики и иммунологии, здесь совершают новые открытия.
4. Если вы хотите сделать свой вклад в развитие российской онкологии, у вас есть для этого довольно простой способ. Заведите привычку регулярно обследоваться, особенно в возрасте 40+. Возможно, вы сэкономите тем самым время врачей и квоты для своих сограждан.