Лечение холедохолитиаза

Холедохолитиаз — состояние, при котором в общем желчном протоке обнаруживаются камни. В 85% случаев они являются вторичными — изначально образуются в желчном пузыре и затем мигрируют в желчевыводящие пути. По статистике, холедохолитиаз имеется у 10% пациентов с камнями в желчном пузыре, вызывающими симптомы.

При холедохолитиазе необходима как можно более ранняя декомпрессия — освобождение просвета желчных протоков, так как данное патологическое состояние вызывает выраженные симптомы и способно приводить к серьезным осложнениям:

• У пациента возникает желчная колика — внезапная, острая, очень сильная боль в области правого подреберья.
• Обструкция желчных путей приводит к нарушению оттока желчи и развитию желтухи.
• Билиарный панкреатит — воспаление в поджелудочной железе.
• Билиарный холангит — инфицирование и развитие воспалительного процесса в желчных протоках. В свою очередь, это состояние приводит к застою желчи, образованию стриктур (сужений), возникновению новых камней.

В настоящее время для удаления камней из желчных протоков и улучшения оттока желчи применяются разные методики:

• Сфинктеротомия — рассечение сфинктера (мышечного жома) в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, чтобы удалить камень и обеспечить свободный отток желчи.
• Литоэкстракция — эндоскопическое удаление камня с помощью специальных инструментов.
• Литотрипсия — дробление камня с помощью ультразвуковых волн.
• Открытые (через разрез) и лапароскопические операции, во время которых вскрывают желчный проток и удаляют камни.
• Стентирование желчных протоков.

После обследования врач выбирает оптимальный вид хирургического вмешательства. В настоящее время чаще всего применяются малоинвазивные эндоскопические методики, так как они обладают высокой эффективностью, и в то же время хорошо переносятся многими пациентами, сопровождаются минимальным риском осложнений.

Обследование перед операцией

Обычно при подозрении на холедохолитиаз пациенту назначают УЗИ и биохимический анализ крови для оценки функции печени. Ультразвуковое исследование помогает выявить камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков.

Наиболее точный метод диагностики — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). В большинстве случаев она помогает достоверно обнаружить конкременты в желчных протоках. Если и после нее диагноз остается сомнительным, пациенту назначают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Во время этой эндоскопической процедуры через фиброэндоскоп, введенный в двенадцатиперстную кишку, в желчные протоки заводят тонкий катетер и заполняют их рентгеноконтрастным раствором, после чего проводят рентгенографию. На снимках хорошо видна структура желчных протоков, заполненных контрастом, места сужений. Во время ЭРХПГ можно сразу провести лечебные манипуляции.

Также врач может назначить компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастным усилением, эндоскопическое УЗИ — исследование с помощью специального ультразвукового датчика, который находится на конце эндоскопа. Если не удается провести ЭРХПГ, может быть назначена чрескожная чреспеченочная холангиография. При этом рентгеноконтрастный раствор вводят в желчные протоки с помощью иглы через кожу под контролем УЗИ.

Также проводят стандартное предоперационное обследование, которое включает анализы крови и мочи, исследование свертываемости крови, группы AB0, резус-фактора, тесты на инфекции (вирусные гепатиты, сифилис, ВИЧ), ЭКГ, флюорографию, консультацию терапевта и при необходимости других врачей-специалистов.

ЭРХПГ и сфинктеротомия

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией является наиболее распространенным методом лечения холедохолитиаза. Эффективность этого метода достигает 90%. Во время ЭРХПГ хирург рассекает большой дуоденальный сосочек — возвышение на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, в котором находится сфинктер Одди. Последний представляет собой круговой мышечный жом, регулирующий поступление в кишку желчи и сока поджелудочной железы. Это облегчает отток желчи и выхождение камня.

Затем с помощью специальной корзинки Дормиа или баллона врач удаляет камень. В целом вмешательство продолжается около 1–2 часов. Его выполняют в состоянии легкого наркоза (седации).

Главное преимущество ЭРХПГ со сфинктеротомией в том, что это малоинвазивное вмешательство, которое не требует разрезов или проколов на брюшной стенке. Оно имеет немного противопоказаний и характеризуется коротким восстановительным периодом.

Краткосрочные осложнения после эндоскопического удаления камней желчного протока, такие как инфекции, панкреатит, кровотечение, развиваются лишь у 7% пациентов. Несколько чаще встречаются долгосрочные осложнения: повторное образование желчных камней, стеноз желчных протоков в результате образования рубцовой ткани.

Основные противопоказания к ЭРХПГ:

• острые вирусные гепатиты;
• острый панкреатит — воспаление ткани поджелудочной железы;
• тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы;
• стеноз пищевода или двенадцатиперстной кишки, из-за которого не удается ввести фиброэндоскоп и провести манипуляцию;
• беременность.

Литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия применяется в качестве дополнительного метода лечения холедохолитиаза, когда в желчных протоках присутствуют большие камни, которые не получается удалить во время ЭРХПГ механическим способом. Литотрипсию выполняют в амбулаторных условиях, при этом камни разрушают на более мелкие фрагменты с помощью ультразвуковых волн высокой интенсивности. Эта неинвазивная методика эффективна в 80% случаев при единичных камнях диаметром до 2 см.

Преимущество экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в том, что она намного безопаснее по сравнению с любыми хирургическими вмешательствами. Однако, показания к ее применению весьма ограничены, она далеко не всегда способна решить проблему холедохолитиаза.

Холецистэктомия и холедохолитотомия

Хирургическое вмешательство показано пациентам, у которых не получается удалить камни из желчных протоков эндоскопическим способом. Во время операции выполняют следующие манипуляции:

• Холедохолитотомия — вскрытие желчного протока и удаление камня из его просвета.
• Холецистэктомия — удаление желчного пузыря. Оно всегда необходимо во время хирургических вмешательств по поводу холедохолитиаза, если желчный пузырь не был удален ранее.

Операция может быть выполнена как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически — через проколы в брюшной стенке. Несомненными преимуществами лапароскопической хирургии являются малый травматизм, более низкий риск некоторых осложнений, короткий восстановительный период, хороший косметический эффект (на коже не остается больших рубцов). Однако, во время лапароскопии невозможно исследовать общий желчный проток и выполнить интраоперационную холангиографию. Это является ограничением. Перед лапароскопической операцией проводят ЭРХПГ и выполняют сфинктеротомию.

После хирургического лечения пациент должен соблюдать определенные рекомендации, придерживаться диеты. Сразу после операции или спустя некоторое время в результате удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром — комплекс нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, который проявляется в виде периодических приступов боли.

Стентирование желчных протоков

В некоторых случаях при холедохолитиазе показано стентирование желчных протоков. Эта малоинвазивная процедура проводится во время ЭРХПГ. В желчный проток устанавливают стент — короткую трубочку с сетчатой стенкой из металла. В просвете протока стент раскрывается и расширяет его, обеспечивая свободный отток желчи, отхождение камней.