Рак влагалища

Первичный рак влагалища встречается редко — он составляет менее 1% от всех онкопатологий в России. Намного чаще (до 20%) во влагалище обнаруживаются метастазы злокачественных опухолей из других органов: тела матки (до 55%), шейки матки (33%), органов мочевыделительной системы (5%), прямой кишки (2%), яичников и молочной железы (по 1%).

Гистологическая классификация

В 90% случаев злокачественные опухоли влагалища представлены плоскоклеточным раком. Эти новообразования чаще всего возникают в верхней части влагалища рядом с шейкой матки. Обычно сначала в клетках плоского эпителия, которые образуют слизистую оболочку органа, возникают предраковые изменения, затем происходит злокачественная трансформация — этот процесс зачастую растягивается на несколько лет.

Плоскоклеточный рак влагалища прогрессирует медленно, редко распространяется в соседние органы, лимфоузлы и метастазирует. Если на момент постановки диагноза метастазирование уже успело произойти, то вторичные очаги обычно находятся в легких, костях или печени.

Намного реже во влагалище встречаются аденокарциномы — злокачественные опухоли из железистой ткани. Они намного чаще, по сравнению с плоскоклеточным раком, метастазируют в лимфатические узлы и легкие.

Редко во влагалище обнаруживаются меланомы — злокачественные опухоли из пигментных клеток-меланоцитов, саркомы — злокачественные опухоли из соединительной ткани. На них приходится менее чем по 3% всех случаев.

Причины, факторы риска

Точные причины рака влагалища, как и большинства других онкологических заболеваний, неизвестны. Нельзя четко проследить последовательность событий, которые привели к накоплению мутаций в клетках слизистой оболочки и их злокачественному перерождению.

Существуют некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания:

• Возраст. Злокачественные опухоли влагалища очень редко встречаются у женщин младше 40 лет. Примерно в 50% случаев заболевание диагностируют у женщин 70 лет и старше.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ). Инфекция, вызванная 16 и 18 типами этого возбудителя, повышает вероятность развития рака шейки матки, влагалища, вульвы у женщин, полового члена у мужчин, заднего прохода, ротовой полости и глотки. Зачастую зараженный человек не испытывает симптомов и не знает, что в его организме находится вирус, пока не будут обнаружены предраковые изменения или рак. От ВПЧ невозможно излечиться, единственный способ защитить себя — сделать прививку до того, как произошло заражение.
• Курение повышает риск развития рака влагалища более чем в 2 раза.
• Частое употребление алкоголя.
• Рак шейки матки или предраковые изменения. Статистика показывает, что такие женщины часто страдают раком влагалища. Вероятно, такая картина наблюдается из-за того, что эти заболевания имеют общие факторы риска.
• ВИЧ-инфекция на стадии СПИД.

Некоторые исследования показали, что риск развития рака влагалища повышается при длительном применении пессария — специального устройства, которое используют для удержания шейки матки в правильном положении при ее опущении. Однако, убедительные доказательства отсутствуют.

Симптомы рака влагалища

На ранних стадиях рак влагалища не вызывает симптомов, но его можно обнаружить во время гинекологического осмотра или с помощью мазка Папаниколау (ПАП-теста). Поэтому каждой женщине с началом половой жизни важно регулярно являться на профилактические осмотры к гинекологу и сдавать мазки.

При инвазивном раке влагалища женщина, как правило, испытывает один или несколько симптомов из этого списка:

• Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, как правило, после секса.
• Выделения из влагалища: в большом объеме, необычного внешнего вида, с неприятным запахом.
• Уплотнение во влагалище, которое женщина ощущает.
• Боль во время секса.

Когда злокачественная опухоль распространяется в соседние органы и лимфатические узлы, возникают такие симптомы, как болезненные мочеиспускания, запоры, постоянные боли в нижней части живота, области таза, пояснице, отеки на ногах.

После того как произошло метастазирование рака влагалища, женщина может испытывать постоянную усталость, повышенную утомляемость, потерю аппетита, боли в костях, сильно снижается масса тела без видимых причин.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным и не позволяет точно диагностировать злокачественную опухоль. Чаще всего так проявляются другие заболевания, например, инфекции, гормональные расстройства. Точный диагноз сможет установить только врач после осмотра и обследования.

Методы диагностики

Обычно злокачественную опухоль выявляют во время очередного планового гинекологического осмотра и по результатам цитологического мазка. Чтобы уточнить диагноз, проводят кольпоскопию: во влагалище вводят зеркала и осматривают его слизистую оболочку, а также слизистую оболочку шейки матки, с помощью специального инструмента, обеспечивающего увеличение — кольпоскопа. Изображения передаются на компьютер и анализируются. Для лучшей визуализации патологических образований слизистую оболочку обрабатывают раствором уксуса или йода.

Единственный способ выяснить, является ли образование, обнаруженное во время осмотра и кольпоскопии, злокачественным — провести биопсию. Врач удаляет образец патологически измененной ткани и отправляет на анализ в патоморфологическую лабораторию.

После того как биопсия подтвердила наличие злокачественной опухоли, проводят исследования, которые помогают оценить распространение рака в организме и установить стадию:

• рентгенографию грудной клетки и костей;
• компьютерную томографию;
• МРТ;
• ПЭТ/КТ-сканирование;
• ректороманоскопию и цистоскопию — эндоскопические исследования, которые помогают выявить поражения прямой кишки, мочевого пузыря.

Стадии заболевания

Выделяют следующие стадии рака влагалища:

• Стадия 0 — «рак на месте», который не распространяется в окружающие ткани.
• Стадия I — инвазивный рак, который вторгается в окружающие ткани, но не распространяется за пределы стенки влагалища.
• Стадия II — злокачественная опухоль распространяется в ткани, окружающие влагалище, но не вторгается в стенки таза.
• Стадия III — опухоль распространяется в стенки таза или в регионарные лимфоузлы.
• Стадия IVA — опухоль вторгается в слизистую оболочку прямой кишки, мочевого пузыря, либо распространяется за пределы таза.
• Стадия IVB — имеются отдаленные метастазы.

Лечение рака влагалища

В качестве основного метода лечения рака влагалища чаще всего используют лучевую терапию. Ее можно проводить двумя разными способами:

• Облучение из внешнего источника. Процедура проводится как рентгенография, только она дольше, и во время нее используются более высокие дозы излучения, чтобы уничтожить злокачественную опухоль. При ранних стадиях облучение проводят отдельно, при более поздних — зачастую в сочетании с химиотерапией. Облучать можно не только первичную опухоль, но и пораженные раком лимфатические узлы.
• Брахитерапия — процедура, во время которой во влагалище вводят специальный цилиндр, внутри него находятся радиоактивные частицы. Они облучают только ткани влагалища, которые соприкасаются с цилиндром. При брахитерапии LDR цилиндр помещают во влагалище на 1–2 дня, в течение этого времени женщина должна находиться в постели в стационаре. При брахитерапии HDR проводятся короткие сеансы в амбулаторных условиях, обычно курс включает 3–4 процедуры с промежутком в 1–2 недели.

Хирургическое лечение

Обычно операции при раке влагалища выполняют на I–II стадиях, при небольших опухолях, которые не удается уничтожить с помощью лучевой терапии. Врач выбирает оптимальный объем хирургического вмешательства, в зависимости от размеров, локализации новообразования и стадии заболевания:

• Местное широкое иссечение — удаление рака влагалища с захватом некоторого количества окружающих здоровых тканей.
• Частичная или радикальная вагинэктомия — удаление части или всего влагалища с окружающими тканями. Влагалище можно заместить кожным, мышечно-кожным лоскутом или участком кишки — в таких случаях женщина может продолжить половую жизнь после лечения.
• Трахелэктомия — удаление влагалища и шейки матки. К такой операции приходится прибегать довольно часто, так как многие злокачественные опухоли влагалища находятся в его верхней части, рядом с шейкой матки.
• Гистерэктомия — операция, во время которой, помимо влагалища, удаляют всю матку вместе с шейкой. Нередко также приходится удалять маточные трубы и яичники.
• Все вышеперечисленные операции чаще всего дополняются удалением регионарных лимфатических узлов. После этого может нарушиться отток лимфы, и на ногах возникает отек — лимфедема. Риск этого осложнения выше, если хирургическое лечение сочеталось с лучевой терапией или химиотерапией.
• Эвисцерация (экзентерация) таза предполагает удаление влагалища, тазовых лимфатических узлов и всех соседних органов, пораженных раком.

Химиотерапия при раке влагалища

Химиотерапию при раке влагалища обычно применяют вместе с лучевой терапией. Обычно ее используют в двух случаях:

• Перед хирургическими вмешательствами, чтобы сократить размер опухоли и упростить ее удаление.
• При поздних стадиях рака, когда злокачественную опухоль невозможно удалить хирургически или с помощью лучевой терапии.

При раке влагалища применяют химиопрепараты: цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, иринотекан.

Прогноз выживаемости

Прогноз пятилетней выживаемости зависит от того, на какой стадии была диагностирована злокачественная опухоль и начато лечение:

• если опухоль не распространяется за пределы влагалища — 67%;
• если опухоль распространяется на соседние органы, регионарные лимфоузлы — 52%;
• если имеются отдаленные метастазы — 19%.

Даже если рак влагалища невозможно удалить полностью, зачастую все еще можно продлить жизнь женщины и избавить ее от мучительных симптомов.