Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) со временем станет редким заболеванием, потому что от его причины уже есть вакцина, которую надо использовать до начала половой жизни, то есть до возможного заражения вирусом папилломы человека. Пока же заболевание можно выявить на ранней стадии при одном условии — регулярно проходить гинекологическое обследование.

Причины рака шейки матки

Причина рака шейки матки в инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ), вызывающем предраковые процессы влагалищной части шейки матки. Не все ВПЧ, а их известно десятки типов, а только 11, 16 и 18 типы способны привести к раку.

Само по себе инфицирование без патологии слизистой оболочки не приводит к злокачественной опухоли, свободно находящийся в клетке слизистой оболочки вирус не опасен, прожив какое-то время, он исчезнет вместе с «приютившей» его клеткой. За три года погибает почти половина повреждённых клеток, но у каждой пятой инфицированной женщины развивается патология шейки матки — дисплазия или цервикальная интроэпителиальная неоплазия (CIN).

Главный пусковой момент, приводящий к превращению нормальной клетки в патологическую — встраивание вируса в геном клетки. Симбиоз клеточного и вирусного геномов приводит к утрате нормального строения, ядра увеличиваются и меняют свою форму, процесс размножения ускоряется, клеточная жизнь сокращается и изменяется их функция. С накоплением признаков незрелости — атипии происходит перерождение в рак.

Дисплазия шейки

Дисплазия — это появление в слизистой матки неполноценных клеток, не способных выполнять защитную функцию. Изменения локализуются в зоне перехода одного вида клеток многослойного эпителия в другой клеточный вид, лежащий только одним слоем.

Дисплазия шейки матки — предраковое изменение слизистой оболочки, которое при дальнейшем развитии рискует стать полноценной злокачественной опухолью, но пройдя определённые этапы развития, от минимальной I степени, через II к III степени, которую очень сложно отделить от внутриклеточного рака — cancer in situ.

Озлокачествление случается не в 100%, тем не менее, вероятность такой трансформации довольно высокая. При легкой I степени у шести из 10 женщин процесс самостоятельно излечивается в течение 3 лет, у одной женщины переходит в более тяжелую II степень и ещё у одной это выльется в рак шейки матки.

При отсутствии эффективных в отношении ВПЧ лекарственных препаратов, тем не менее, интраэпителиальная неоплазия успешно лечится. Тяжелая CIN III подлежит хирургическому удалению. Молодым женщинам, планирующим беременность, выполняется органосохраняющее вмешательство: криодеструкция — выжигание жидким азотом, лазерная деструкция или иссечение специальной петлёй — петлевая электрохирургическая эксцизия, фотодинамическая терапия.

Диагностика рака шейки матки разделена на несколько последовательных этапов, начинающихся с обычного гинекологического осмотра, продолжающихся в малой операционной и диагностических кабинетах, где определяется распространение процесса. Цель — выбрать наилучшее лечение рака.

Диагностика рака шейки матки

Первичная диагностика рака шейки матки

Для установления диагноза рака шейки матки недостаточно только обнаружения опухолевого поражения, необходима верификация процесса — подтверждение его раковой природы при морфологическом исследовании. Для чего берутся соскобы и кусочки ткани и изучаются под микроскопом.

В отличие от других злокачественных новообразований, стадия процесса устанавливается исключительно по данным клинической диагностики.

При гинекологическом осмотре определяется распространение процесса, в том числе при ректовагинальном исследовании выясняется вовлечение в раковый узел прямой кишки.

В процессе кольпоскопии определяется место взятия кусочка ткани для микроскопии и с той же целью назначается диагностическое выскабливание цервикального канала. При трудностях трактовки полученного при выскабливании и биопсии материала, может потребоваться конизация — иссечения конуса ткани с цервикальным каналом в центре. При малом раке конизация одновременно диагностическая и лечебная манипуляция.

Уточняющее обследование

На этом этапе обследования выявляют поражение опухолью лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, поскольку распространение клеток идет преимущественно по лимфатическим сосудам, и совсем немного разносится по кровеносному руслу.

Может возникнуть необходимость в эндоскопическом исследовании мочевого пузыря и прямой кишки. При объемном образовании шейки возможно сдавление мочеточника с нарушением выделения мочи, поэтому проводится рентгенологическое обследование состояния мочевыделительной системы с использованием контрастного вещества — экскреторная урография.

Высокотехнологичная диагностика заболевания

Сегодня это уже не эксклюзивное обследование, а нормальная практика — изучение состояния шейки матки при КТ, но лучше, МРТ. Метод позволяет с очень высокой точностью определить глубину проникновения рака в ткани шейки матки, распространение опухоли на клетчатку малого таза, соседние органы и саму матку.

Полезно для уточнения степени поражение опухолью лимфатических узлов выполнение КТ брюшной полости и забрюшинной области, потому что разрешающие возможности УЗИ несколько ниже.

Тем не менее, информация, полученная при КТ и МРТ, не используется для установления степени рака, но обязательно принимается во внимание при выработке оптимальной тактики лечения.

Стадии рака шейки матки

Стадия рака шейки матки устанавливается до начала лечения при осмотре и стандартном обследовании с рентгенографией, любой эндоскопией, выскабливанием и другими необходимыми гинекологическими вмешательствами. А данные высокотехнологичного обследования — КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ или лапароскопии в определении стадии процесса не участвуют, но обязательно учитываются при планировании терапии. Такого принципа постановки стадии придерживаются исключительно в отношении злокачественной патологии шейки матки.

1. Стадия 1 имеет несколько градаций от микроскопически обнаруженной опухоли до визуально определяемого образования более 4 см, принципиально то, что заболевание ещё не вышло из шейки матки;
2. Стадия 2 сигнализирует о выходе рака за пределы матки, но не затрагивая тазовую клетчатку, влагалище свободно только в нижней части, при этом размеры образования могут быть разными;
3. Стадия 3 информирует о раковой инфильтрации таза, опухоль полностью заняла влагалище или нарушила отток мочи по сдавленному мочеточнику, отчего почечная лоханка раздулась и функция почки снижена, если не блокирована полностью;
4. Стадия 4 имеет два варианта, один — вовлечение в конгломерат мочевого пузыря или прямой кишки, второй — отдаленные метастазы уже есть.

Лечение рака шейки матки

Лечение дисплазии и раннего рака шейки матки

Тяжелая дисплазия CIN 3 и самый начальный рак in situ, когда клетки ещё не проникли не только в другие слои шейки матки, но даже не преодолели базальную мембрану слизистой оболочки, и проникшая не глубже 7 миллиметров — микроинвазивная карцинома и новообразование 1 стадии лечатся одинаково — только хирургически.

На ранних стадиях рака шейки матки орган максимально сохраняется, из шейки «выкраивается» конической формы кусочек ткани, центральной частью которого становится шеечный канал. Процесс иссечения называется конизация шейки матки, в дальнейшем он не исключает возможность выносить беременность. У женщин, не планирующих деторождение или при неизлечимых гинекологических болезнях, рекомендуется удаление матки — экстирпация.

В некоторых случаях конизацию делают дважды из-за обнаружения в краешке ранее иссечённого кусочка раковых клеток, если злокачественные клетки находят внутри сосудов удаленной ткани, ставится вопрос об удалении всей матки для уменьшения риска распространения метастазов.

Лечебные подходы к 2, 3 стадии

Онкологический принцип: если можно удалить пораженный опухолью орган, необходимо удалять. Рак шейки матки 2 стадии — показание для удаления матки с придатками и яичниками, дополненные удалением измененных лимфоузлов. Если существуют противопоказания для оперативного лечения, выбирается облучение и химиотерапия, что сопряжено с высокой вероятностью рецидива заболевания.

Сегодня не рекомендуется дополнять операцию облучением без крайней на то необходимости, слишком много осложнений портят женщине жизнь в дальнейшем, но профилактическая химиотерапия показана.

Какое лечение будет проведено после удаления матки, решается по расчётной вероятности риска прогрессирования в будущем, а риск определит морфологическое исследование и обнаружение метастазов во время операции. При низкой вероятности профилактики не проводят, при средней степени предложат облучение, при высоком риске целесообразны химиотерапия и лучевое воздействие.

Лечение распространенного процесса 4 стадии

Стандартное лечение рака шейки матки 4 стадии предполагает дистанционную и внутриполостную лучевую терапию на фоне химиотерапии в течение 6–7 недель, но индивидуально решается вопрос об операции, потому что только удаление основного злокачественного процесса способно увеличить продолжительность жизни женщины, избавить её от неминуемых и сопряженных с консервативным воздействием осложнений.

Принципиально операция может стать технически выполнимой после нескольких курсов химиотерапии, будет предложена очень-очень объемная хирургия, иногда и с удалением единым блоком влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря — экзентерация малого таза. К такому же вмешательству прибегают при образовании свищей на фоне постлучевых изменений тканей.

Удаление ракового конгломерата не самоцель оперирующего онколога, а крайняя необходимость, если возможно, то молодой и бездетной женщине будет предложено сохранение яичников с временным их перемещением из зоны облучения и максимально возможное сохранение эластичности тканей половых органов.

При отдаленных метастазах вариантов лечение очень немного — химиотерапия, но опять-таки, очень многое зависит от специалистов и медицинского учреждения.