Рак носоглотки

Рак носоглотки — редкая злокачественная опухоль. В России он составляет 0,19% всех онкологических заболеваний у мужчин и 0,07% у женщин.

Глотка представляет собой полый орган длиной около 12 см. Она начинается за носовой полостью и книзу переходит в гортань, пищевод. Анатомически глотка состоит из трех частей: носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Носоглотка является верхней частью. Она соединена с носовой полостью с помощью внутренних носовых отверстий — хоан, книзу переходит в ротоглотку. На ее боковых стенках находятся правое и левое глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, соединяющих глоту с барабанными полостями (средним ухом). Позади этих отверстий находятся скопления лимфоидной ткани — трубные миндалины. Между задней и верхней стенками носоглотки находится глоточная миндалина. Злокачественные опухоли носоглотки чаще всего развиваются из плоского эпителия, образующего слизистую оболочку органа.

Классификация, гистологические типы рака носоглотки

Около 70% злокачественных опухолей носоглотки представлены новообразованиями из эпителиальной ткани. Чаще всего встречаются три разновидности рака:

• недифференцированный неороговевающий рак — наиболее распространенный в западных странах гистологический тип;
• дифференцированный неороговевающий рак;
• ороговевающий рак.

Также в носоглотке встречаются лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани, аденокарциномы — злокачественные новообразования из малых слюнных желез.

Причины, факторы риска рака носоглотки

Точные причины развития рака носоглотки в каждом конкретном случае установить невозможно. Вероятность возникновения злокачественной опухоли повышают некоторые факторы риска:

• Пол: у мужчин заболевание диагностируют в 2–3 раза чаще, чем у женщин.
• Большое количество соленого мяса и рыбы в рационе. Риски помогает снизить диета, которая содержит много фруктов, овощей, орехов, бобовых, с ограничением количества молока и мяса.
• Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (вирус герпеса 4 типа), обнаруживается практически у всех пациентов с раком носоглотки. Однако, связь между этими патологиями пока не до конца понятна, потому что инфекция широко распространена (обычно заражение происходит еще в детстве), а злокачественная опухоль возникает редко.
• Семейный анамнез — наличие рака носоглотки у близких родственников. Неизвестно, связано ли это с носительством определенных генов или общими условиями жизни.

Некоторые исследования также связывают повышенный риск развития рака носоглотки с курением, чрезмерным употреблением алкоголя, воздействием определенных вредных веществ на рабочем месте.

Симптомы

Нередко первым признаком рака носоглотки, который замечает сам пациент, становится увеличение лимфатических узлов на шее в результате их поражения раковыми клетками. Увеличенные лимфатические узлы представляют собой плотные образования, которые можно почувствовать под кожей при ощупывании, либо заметные визуально «шишки».

Нередко заболевание проявляется в виде потери слуха, звона, боли и ощущения заложенности в ухе в результате обструкции слуховой трубы. Эти симптомы должны особенно сильно насторожить, если они возникли только с одной стороны.

Частые инфекции уха обычно встречаются в детском возрасте, когда ввиду анатомических особенностей евстахиевой трубы возбудители из носоглотки легко проникают в среднее ухо. У взрослого человека повторяющиеся отиты могут свидетельствовать о злокачественной опухоли.

Другие возможные симптомы рака носоглотки:

• постоянная заложенность носа;
• повторяющиеся носовые кровотечения;
• головные боли;
• онемение, боль в лице;
• затруднение открывания рта;
• «туман» перед глазами;
• двоение в глазах;
• затрудненное дыхание;
• нарушение речи.

Как и при большинстве других онкологических заболеваний, симптомы, возникающие при раке носоглотки, неспецифичны. Чаще всего так проявляются другие болезни, например, инфекции. Если симптомы сохраняются долго, нужно посетить ЛОР-врача. Он проведет осмотр и, при подозрении на злокачественную опухоль, направит к онкологу.

Методы диагностики

Большинство злокачественных опухолей носоглотки можно выявить во время осмотра с помощью специальных методов:

• Непрямая назофарингоскопия — осмотр носоглотки с помощью маленького зеркальца и источника света через ротовую полость. Это устаревший метод, в настоящее время он применяется редко.
• Прямая назофарингоскопия — осмотр носоглотки с помощью назофарингоскопа, инструмента, представляющего собой тонкую гибкую трубку с видеокамерой и источником света на конце. Его вводят через нос.

Обнаружив опухоль, проводят биопсию: удаляют образец ткани и направляют в патоморфологическую лабораторию для гистологического анализа. Если в образце обнаруживают раковые клетки — диагноз злокачественной опухоли подтвержден.

Если на шее имеются увеличенные подкожные лимфоузлы, проводят тонкоигольную аспирационную биопсию. В увеличенный узел вводят иглу и с помощью вакуума получают образец опухолевой ткани.

Чтобы оценить, успела ли опухоль распространиться в соседние органы, регионарные лимфоузлы, образовать отдаленные метастазы, проводят:

• рентгенографию грудной клетки, костей;
• компьютерную томографию;
• МРТ;
• ПЭТ/КТ-сканирование.

Стадии рака носоглотки

Выделяют следующие стадии рака носоглотки:

• Стадия 0: «рак на месте», который находится в пределах слизистой оболочки носоглотки и не распространяется на соседние структуры.
• Стадия I: рак, который не выходит за пределы носоглотки, либо вторгается в полость носа, ротоглотку.
• Стадия II: опухоль в пределах носоглотки, ротоглотки и носовой полости с очагами в близлежащих лимфоузлах не более 6 см, либо злокачественная опухоль, которая распространяется в ткани, окружающие глотку, без поражения лимфатических узлов.
• Стадия III: рак, который может распространяться в носовую полость, ротоглотку, ткани, окружающие глотку, в нижнюю часть черепа, придаточные носовые пазухи. Имеются очаги в лимфатических узлах.
• Стадия IVA: злокачественная опухоль, которая распространяется внутрь черепа, глазницу, жевательное пространство, подвисочную ямку, поражает нервы. Имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IVB: злокачественная опухоль любого размера с очагами поражения в лимфатических узлах более 6 см, либо в надключичной ямке.
• Стадия IVC: опухоль имеет любые размеры, может быть поражено любое количество регионарных лимфоузлов, имеются отдаленные метастазы.

Методы лечения

Тактику лечения при раке носоглотки определяет стадия заболевания, размеры злокачественного новообразования, возраст и общее состояние здоровья пациента.

Хирургические методы

Обычно злокачественную опухоль носоглотки очень сложно удалить, при этом с ней удается успешно бороться с помощью лучевой терапии, противоопухолевых препаратов, поэтому хирургическое лечение зачастую не рассматривается в качестве основного.

Благодаря развитию эндоскопической хирургии, некоторые небольшие злокачественные новообразования носоглотки удается полностью удалить во время назофарингоскопии. Но такие вмешательства показаны лишь небольшому количеству пациентов и проводятся только в специализированных клиниках, где есть необходимое оборудование и врачи, прошедшие соответствующую подготовку.

Чаще всего к хирургическим вмешательствам при раке носоглотки прибегают для того, чтобы удалить пораженные опухолью близлежащие лимфатические узлы.

Лучевая терапия при раке носоглотки

Злокачественные опухоли носоглотки обычно обладают высокой чувствительностью к ионизирующим излучениям, поэтому зачастую лучевая терапия применяется в качестве основного метода лечения. В большинстве случаев ее сочетают с химиопрепаратами — проводят так называемую химиолучевую терапию.

В лечении рака носоглотки применяются следующие разновидности лучевой терапии:

• Классическое облучение из внешних источников. Современные аппараты позволяют генерировать излучение, которое максимально точно повторяет контуры злокачественного новообразования, таким образом, практически не затрагиваются здоровые ткани.
• Стереотаксическая радиохирургия проводится с помощью современной установки КиберНож. Аппарат генерирует рентгеновские лучи, которые фокусируются в месте расположения злокачественной опухоли и уничтожают ее.
• Брахитерапия применяется редко. Суть процедуры в том, что в злокачественную опухоль или в окружающие ее ткани помещают имплантат, который содержит частицы, испускающие ионизирующее излучение. Они уничтожают опухолевые клетки и практически не распространяются в окружающие здоровые ткани. Имплантат находится в стенке носоглотки несколько дней, после чего его удаляют.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке носоглотки применяется в следующих ситуациях:

• В качестве основного метода лечения вместе с лучевой терапией при поздних стадиях заболевания. Некоторые химиопрепараты повышают чувствительность раковых клеток к облучению.
• Индукционную химиотерапию проводят перед курсом химиолучевой терапии.
• Если химиотерапию проводят после химиолучевой терапии, ее называют адъювантной.
• При раке носоглотки с отдаленными метастазами химиотерапию (как правило, в сочетании с лучевой терапией) применяют в качестве метода паллиативного и симптоматического лечения.

Чаще всего применяют химиопрепарат цисплатин. В сочетании с лучевой терапией его назначают отдельно, а в качестве адъювантной терапии — обычно в комбинации с 5-фторурацилом. При распространенном раке носоглотки схема химиотерапии может включать такие препараты, как карбоплатин, доксорубицин, эпирубицин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, блеомицин, метотрексат.

При распространенном раке носоглотки в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией эффективен таргетный препарат Цетуксимаб (Эрбиткус). Он блокирует рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) — белок, который в некоторых случаях присутствует в большом количестве на раковых клетках в носоглотке и способствует их бесконтрольному размножению.

При рецидивировавшем и распространенном раке носоглотки после химиотерапии могут быть эффективны иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек: Пембролизумаб (Китруда), Ниволумаб (Опдиво). Они блокируют молекулу PD-1, которая мешает иммунным клеткам активироваться и уничтожать раковые клетки.

Прогноз выживаемости

Если злокачественная опухоль находится в пределах носоглотки, прогноз пятилетней выживаемости благоприятный и составляет 82%. Если рак распространился в соседние органы, лимфатические узлы, этот показатель снижается до 73%. При злокачественных опухолях носоглотки с метастазами в течение 5 лет в живых остается только 48% пациентов.