В коже есть клетки, которые отвечают за ее цвет – меланоциты. Они вырабатывают пигмент меланин. Перерождение этих клеток служит причиной образования злокачественной опухоли – меланомы, которая может возникнуть на открытом участке или под ногтем.
Подногтевая меланома – относительно редкое, но грозное и коварное онкологическое заболевание. На ранней стадии эти новообразования вполне успешно лечатся с помощью современных консервативных методов и малоинвазивных вмешательств. Но с переходом на поздние стадии лечение резко усложняется.
Опасность подногтевой меланомы состоит в активном метастазировании в печень, легкие, кости, притом что распознать ее на ранней стадии удается далеко не всегда. Человек может не обратить внимания на темную полоску или пятнышко под ногтем, пока оно не причиняет боль.
И только когда в процесс вовлекаются ногтевая пластина, мягкие ткани, кости, нажатие на ноготь становится болезненным, человек обращается к врачу. Как правило, это означает, что заболевание достигло третьей или четвертой стадии, и требуется серьезная операция.
Симптомы
Причина возникновения меланомы ногтя в точности не установлена. Способствующими факторами могут быть обморожения, ожоги, травмы, работа с химическими токсинами. Чаще всего новообразование поражает большой палец руки или ноги.
Характерный внешний признак – темная полоска коричневого или темно-синего цвета, разделяющая ногтевое ложе вдоль на две равные или неравные части. Это так называемая продольная меланома или меланонихия.
Меланома может начаться с крошечного пятнышка диаметром менее 1 мм. Постепенно оно растет, увеличиваясь в размерах.
Первые две стадии заболевания различаются размерами новообразования – от 1 мм до 4 мм. На третьей стадии подногтевая меланома дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, а на четвертой – в отдаленные органы.
Примерно в трети случаев пигментация новообразования отсутствует, и меланома внешне незаметна, что затрудняет ее обнаружение.
С развитием опухоли темная полоска или пятно может выйти за пределы ногтевой пластины. Постепенно возникает и усиливается болевой синдром, сначала только при нажатии, затем и без него.
Ноготь отделяется от ложа, расслаивается, истончается, становится рыхлым, ломким и темнеет, приобретая темно-синий, коричневый или черный цвет, на его поверхности образуются бугорки. В этом случае речь идет, как правило, об акральной лентигинозной меланоме. Из-под ногтевой пластины сочится гной, при ее разрушении обнажается кожа, покрытая изъявлениями, узелками.
Меланома может возникнуть и разрастаться из 1) ногтевой матрицы, 2) области ногтевого ложа или 3) из области, которая находится рядом с ногтевой пластиной. Околоногтевая меланома может дать метастазы в ногтевую матрицу.
В развитии подногтевой меланомы различают две стадии – горизонтальную и вертикальную. Первая означает разрастание в поверхностном слое под ногтем, вторая – прорастание опухоли вглубь, вовлечение подкожных, мышечных тканей, кости.
Раковые клетки из первичного очага распространяются в организме, вызывая метастазы, чаще всего в легких, печени. Злокачественность вторичных очагов зачастую превосходит первичную опухоль.
К местным симптомам присоединяются общие – потеря аппетита, снижение веса, слабость, высокая утомляемость, субфебрильная температура.
Диагностика
Не каждое темное пятнышко под ногтем – меланома. За нее легко можно принять гематому, невус, гемангиому. Понять природу новообразования можно с помощью дерматоскопии – визуального исследования с сильным увеличением.
Зачастую этого оказывается недостаточно. При необходимости уточняющих данных проводится цитологическое исследование мазка, биопсия с гистологическим исследованием ткани.
Изучение клеток ткани под микроскопом дает основание для уверенного диагноза. В этом случае назначаются дополнительные исследования – анализы крови, мочи, МРТ, УЗИ, КТ, чтобы изучить состояние внутренних органов, лимфатических узлов.
Лечение
Цель лечения – полностью удалить новообразование и минимизировать риск его рецидивов. В случае меланомы ногтя этот риск, к сожалению, высок, даже после радикальной операции.
Основной метод лечения подногтевой меланомы – хирургический. Предпочтение по умолчанию отдается органосберегающим операциям. Это значит, что мы сделаем все, чтобы достичь цели лечения, применив минимально возможный объем вмешательства.
На ранней стадии меланому можно уничтожить с помощью криотерапии (жидким азотом) или лазером.
Минимальная операция означает удаление опухоли, небольшого объема мягких тканей и части ногтя (экзартикуляция фаланги).
Далее, по необходимости, может быть удалена 1) фаланга, 2) часть пальца до середины средней фаланги или 3)ампутирован весь палец. В самых тяжелых случаях выполняется ампутация всей кисти или стопы.
Перед хирургической операцией проводится курс неоадъювантной химиотерапии, а после нее – лучевая терапия, адъювантная химиотерапия.
Это классический, традиционный метод лечения подногтевой меланомы. Активно применяется прогрессивные методики с использованием иммунотерапии, таргетной терапии. Во многих случаях они дают очень хорошие результаты.
В частности, иммунотерапия применяется для усиления иммунной системы, ее стимулирования и мобилизации на борьбу с новообразованием. С другой стороны иммуностимулирующие препараты применяются после химиотерапии, для которой в нашей клинике используются только самые эффективные, в том числе новейшие препараты.
Долгое время считалось, что в случае меланомы ногтя лучше удалить весь палец. Однако последние данные показывают, что частота рецидивов, метастизирование и выживаемость очень мало зависят или статистически не зависят от объемов иссечения, если оно выполнено в границах здоровых тканей.
Это значит, что вместо ампутации всего пальца того же результата можно достичь, удалив только одну фалангу или дистальную часть пальца на уровне середины второй фаланги.