Рак кишечника

Колоректальный рак — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в России. Если объединить рак толстой и прямой кишки, то, по данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена, в 2018 году они заняли по распространенности на территории нашей страны второе место после рака кожи с меланомой.

Есть позитивная динамика: колоректальный рак является одним из наиболее успешно излечимых онкологических заболеваний. Если опухоль обнаружена на ранней стадии, её можно удалить хирургически. На поздних стадиях, когда ремиссии достичь невозможно, пациенту все еще можно помочь: существуют методы лечения рака кишечника, которые помогают купировать симптомы и справиться с осложнениями, повысить выживаемость, помочь больному жить полноценной, достаточно активной жизнью.

Ниже мы поговорим об основных методах и о том, как проводится лечение рака кишечника на разных стадиях.

Хирургические методы лечения рака кишечника

На самых ранних стадиях рака кишечника (0 и I) злокачественную опухоль можно удалить во время эндоскопического исследования толстой кишки — колоноскопии. Если врач-эндоскопист обнаруживает полип на ножке, в котором могут присутствовать раковые клетки, он удаляет его с помощью проволочной петли. Такая операция называется полипэктомией. Небольшое новообразование, которое находится в пределах слизистой оболочки и не прорастает глубже, можно иссечь, немного захватив окружающие здоровые ткани.

Если опухоль проросла глубже, проводят хирургическое вмешательство, во время которого удаляют часть кишки: сегментарную резекцию, частичную колэктомию или гемиколэктомию. Необходимо удалить саму злокачественную опухоль, а также неизмененные участки выше и ниже. Чаще всего приходится резецировать от одной четвертой до одной трети кишки. Операцию можно выполнить двумя способами:

• Через разрез.
• Лапароскопически — без разреза, через несколько проколов в брюшной стенке. Такие вмешательства сопровождаются более низкими рисками, и пациенты легче их переносят.

Эксперты из Американского Онкологического Общества рекомендуют удалять во время операции по поводу рака кишечника не менее 12 близлежащих лимфатических узлов.

Паллиативные операции

На более поздних стадиях хирургическое лечение онкологии кишечника направлено на борьбу с симптомами и улучшение состояния.

Если просвет кишки заблокирован злокачественной опухолью, можно провести стентирование. Это эндоскопическое вмешательство. В заблокированный участок устанавливают стент — трубку, стенка которой представляет собой сетку из металла или пластика.

В случаях, когда установить стент не получается, выполняют колостомию или илеостомию. Подвздошную или ободочную кишку пересекают, и её верхний конец выводят в отверстие на кожу для отхождения каловых масс. Иногда приходится накладывать временную колостому после радикальной операции по поводу рака толстой кишки. После заживления проводят вторую операцию, во время которой отверстие закрывают и соединяют концы кишки.

Лечение рака кишечника с помощью химиотерапии

Химиопрепараты при раке кишечника используют в трех случаях:

• В качестве основного метода лечения — на поздних стадиях, когда злокачественная опухоль неоперабельна.
• Неоадъювантная химиотерапия применяется перед операцией. Она помогает уменьшить размеры злокачественной опухоли, в результате чего ее становится проще удалить хирургическим путем. Этот вид лечения чаще используется при раке прямой кишки.
• Адъювантная химиотерапия проводится после операции. Её цель — уничтожить опухолевые клетки, которые остались в теле пациента, с целью профилактики рецидива.

Чаще всего лечение рака кишечника проводят такими химиопрепаратами, как капецитабин (Кселода), 5-фторурацил, оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), трифлуридин/типирацил. В большинстве случаев комбинируют два химиопрепарата с разными механизмами действия. Иногда назначают один химиопрепарат в сочетании с таргетным препаратом.

Таргетная терапия

Таргетные препараты — противоопухолевые средства, созданные на основе достижений молекулярной биологии. Они направлены против молекул, которые нужны раковым клеткам для быстрого размножения и распространения в организме, поддержания жизнедеятельности. Этим таргетные препараты кардинально отличаются от классических химиопрепаратов, которые по сути являются клеточными ядами и повреждают все быстро размножающиеся клетки.

Лечение онкологии кишечника проводят с помощью разных групп таргетных препаратов:

• Ингибиторы EGFR блокируют белок-рецептор, который находится на поверхности опухолевых клеток и активирует их размножение. К этой группе относятся препараты: панитумумаб (Вектибикс), цетуксимаб (Эрбитукс). Их вводят внутривенно раз в неделю или раз в две недели.
• Ингибиторы VEGF блокируют ангиогенез — процесс роста новых кровеносных сосудов, которые снабжают опухолевые клетки кислородом и питательными веществами. К ингибиторам ангиогенеза относят таргетные препараты: рамуцирумаб (Цирамза), бевацизумаб (Авастин), зив-афлиберцепт (Залтрап). Их часто сочетают с химиопрепаратами, вводят внутривенно один раз в 2 или 3 недели.
• Ингибиторы киназ. Киназы — это сигнальные белки, которые активируют размножение клеток или рост кровеносных сосудов. Разные виды киназ ингибирует таргетный препарат регорафениб (Стиварга). Он выпускается в виде таблеток, обычно его назначают в случаях, когда пациент страдает раком кишки на поздних стадиях, и не помогают другие методы лечения.

Зачастую, на поздних стадиях рака кишечника, для того чтобы разобраться, какие сочетания препаратов лучше всего помогут конкретному пациенту, необходимо знать «молекулярно-генетический портрет» злокачественной опухоли.

Иммунотерапия при раке кишки

Иммунотерапия — направление в лечении онкологических заболеваний, которое использует для борьбы с раком ресурсы иммунной системы. В некоторых случаях у людей с раком кишки применяются иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые мешают иммунным клеткам распознавать и уничтожать опухолевые клетки. В норме эти контрольные точки предотвращают аутоиммунные реакции, направленные против собственных органов, но при онкологических заболеваниях они начинают мешать.

Ингибиторы контрольных точек при раке кишки могут быть назначены в следующих случаях:

• Если опухоль неоперабельна.
• Если рак прогрессирует или метастазировал на фоне лечения стандартными противоопухолевыми препаратами.
• При рецидиве злокачественной опухоли после лечения.
• Если в раковых клетках присутствуют определенные генетические маркеры: высокий уровень микросателлитной нестабильности, дефекты в генах восстановления несоответствия.

Применяются препараты из разных групп:

• Ингибиторы PD-1. Данная молекула находится на поверхности T-лимфоцитов и при взаимодействии с её лигандом — белком PD-L1 ¬- снижает активность иммунных клеток. К этой группе относятся препараты пембролизумаб (Китруда) и ниволумаб (Опдиво). Их вводят в виде растворов внутривенно через каждые 2–3 недели.
• Ингибитор CTLA-4. Этот белок также находится на поверхности T-клеток и подавляет иммунный противоопухолевый ответ. При раке толстой кишки применяют препарат ипилимумаб (Ервой). Его также вводят внутривенно, через каждые 3 недели, курс включает 4 процедуры.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют при колоректальном раке с разными целями:

• В качестве неоадъювантного лечения перед хирургическим вмешательством.
• В качестве адъювантной терапии после удаления рака.
• Интраоперационно — иногда злокачественные опухоли облучают прямо на операционном столе, во время хирургического вмешательства.
• В сочетании с химиотерапией, когда пациенту противопоказано хирургическое вмешательство. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Оно действует более эффективно по сравнению с каждым из этих методов лечении в отдельности.
• Для борьбы с метастазами рака.
• Для улучшения состояния больного и борьбы с некоторыми симптомами при поздних стадиях рака. Например, лучевая терапия может быть назначена, если злокачественная опухоль вызывает кишечную непроходимость, если развилось кровотечение.

Лечение рака кишечника с метастазами в печень

Рак толстой кишки очень часто метастазирует в печень. Из всех пациентов, впервые обратившихся к онкологу, 14–18% уже имеют печеночные метастазы. В некоторых случаях, при единичных вторичных очагах, можно выполнить резекцию печени.

Но даже если при поражении печени нельзя выполнить хирургическое вмешательство, пациенту все еще можно помочь. Наиболее современные методы лечения рака кишечника с метастазами в печень:

• Внутриартериальная химиотерапия — когда химиопрепарат вводят непосредственно в артерию, питающую злокачественную опухоль. При этом можно использовать высокие дозы лекарства: оно практически не поступает в системный кровоток, и нет риска серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация — процедура, во время которой вместе с химиопрепаратом вводят эмболизирующие частицы. Они закупоривают просвет сосуда и нарушают приток крови к опухолевым клеткам, в результате чего те погибают.
• Радиоэмболизация — введение эмболизирующих частиц, которые являются источниками излучения.
• Радиочастотная аблация — процедура, во время которой в опухолевый узел под контролем УЗИ или компьютерной томографии вводят иглу-электрод и подают на нее радиоволны высокой частоты. За счет этого опухолевая ткань нагревается и погибает.

У некоторых пациентов развивается механическая желтуха — состояние, вызванное нарушением оттока желчи. В данном случае можно выполнить дренирование или стентирование. В первом случае в желчные протоки устанавливают трубку, по которой желчь оттекает в просвет двенадцатиперстной кишки или наружу. Во втором случае в заблокированный участок помещают стент — трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика.

Лечение канцероматоза брюшины при колоректальном раке

Брюшина — тонкая оболочка в виде пленки из соединительной ткани, которая выстилает стенки брюшной полости и наружную поверхность внутренних органов. При колоректальном раке может возникать ее канцероматоз — состояние, при котором раковые клетки распространяются по поверхности брюшины. При этом прогноз резко ухудшается. Такие больные, как правило, живут не дольше нескольких месяцев.

В некоторых случаях может быть проведена HIPEC — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Суть метода в том, что проводят хирургическое вмешательство, во время которого удаляют все крупные опухолевые очаги, а затем брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепарата. Это помогает уничтожить большинство оставшихся раковых клеток.

Прогноз лечения рака кишечника

Прогноз после лечения рака кишечника в первую очередь зависит от того, на какой стадии была диагностирована злокачественная опухоль:

• Если рак не распространился за пределы кишки, пятилетняя выживаемость составляет 90%. То есть 9 из 10 пациентов остаются в живых в течение 5 лет и дольше.
• Если опухоль распространилась на соседние органы или в регионарные лимфатические узлы — 71%.
• Прогноз при раке кишечника с метастазами в печени и других органах — пятилетняя выживаемость 14%.