Лечение рака двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка — это короткий начальный отдел тонкой кишки, он начинается сразу же после желудка и переходит в тощую кишку. Она получила свое название за то, что ее длина составляет около 12 поперечников пальца человека. Злокачественные опухоли в этом отделе кишечника встречаются редко.

По данным американских экспертов, злокачественные опухоли тонкой кишки составляют менее 0,5% от всех случаев рака и 2,3% от всех злокачественных опухолей органов пищеварительной системы. И лишь некоторая часть от всех этих случаев приходится на рак двенадцатиперстной кишки. За счет того, что это заболевание так редко встречается, его зачастую бывает сложно диагностировать.

Несмотря на свою небольшую длину, двенадцатиперстная кишка выполняет важные функции. В неё открываются проток поджелудочной железы и желчный проток, здесь происходит расщепление и всасывание некоторых питательных веществ. При злокачественных опухолях эти процессы нарушаются.

Какие методы лечения применяются при раке двенадцатиперстной кишки?

Тактика лечения рака двенадцатиперстной кишки может быть разной, и в первую очередь это зависит от того, на какой стадии была диагностирована злокачественная опухоль. Стадию определяют в зависимости от размеров опухоли, наличия очагов поражения в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов. В общем виде классификация выглядит следующим образом:

• Стадия 0 — «рак на месте», злокачественная опухоль располагается в пределах слизистой оболочки и не прорастает глубже.
• Стадия 1 — опухоль прорастает глубже в стенку органа, но находится в пределах двенадцатиперстной кишки и не распространяется на соседние структуры.
• Стадия 2 — опухоль проросла через всю стенку двенадцатиперстной кишки, распространилась на соседние структуры, в регионарные лимфатические узлы.
• Стадия 3 — опухоль распространилась на другие органы или на нижележащие отделы тонкой кишки.
• Стадия 4 — имеются отдаленные метастазы или канцероматоз (поражение опухолевыми очагами) брюшины.

Если рак двенадцатиперстной кишки диагностирован достаточно рано, обычно выполняют хирургическое вмешательство, зачастую его дополняют курсом химиотерапии или лучевой терапией.

Хирургическое лечение рака двенадцатиперстной кишки

Радикальное, то есть направленное на удаление злокачественной опухоли, лечение рака двенадцатиперстной кишки может быть выполнено, если злокачественная опухоль находится только в пределах органа или незначительно распространилась на соседние структуры.

Чаще всего выполняют операцию Уиппла — гастропанкреатодуоденальную резекцию. Удаляют двенадцатиперстную кишку, часть желудка, поджелудочной железы, желчный пузырь и часть желчного протока, регионарные лимфатические узлы.

Операция Уиппла — серьезное хирургическое вмешательство, оно сопровождается высоким риском осложнений. Если такую операцию выполняют в неспециализированной клинике, смертность пациентов после неё достигает 15%. Поэтому важно, чтобы больного оперировал хирург, который имеет соответствующий опыт, в условиях операционной, оснащенной необходимым оборудованием.

В некоторых случаях, на ранних стадиях, может быть выполнена менее радикальная операция — удаление части двенадцатиперстной кишки, пораженной опухолью. Это вмешательство можно провести лапароскопически — через проколы в брюшной стенке.

Если опухоль неоперабельна, но мешает прохождению пищи, показано паллиативное хирургическое вмешательство. Наиболее современная методика — стентирование. В заблокированном участке двенадцатиперстной кишки устанавливают стент — трубочку с сетчатой стенкой из металла или пластика. Стентирование выполняют эндоскопически, без разреза.

Химиотерапия

Аденокарцинома — наиболее распространенный гистологический тип злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки — не очень чувствительна к химиопрепаратам. Тем не менее, в некоторых случаях курсы химиотерапии могут быть полезны. Чаще всего их назначают при неоперабельных злокачественных опухолях на поздних стадиях.

В некоторых случаях проводят курсы адъювантной химиотерапии после хирургического вмешательства. Их цель — уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в теле пациента, и снизить риск рецидива. На сегодняшний день нет точных данных о том, насколько эффективна адъювантная химиотерапия при раке тонкой кишки.

Обычно пациентам с раком двенадцатиперстной кишки назначают химиопрепараты 5-фторурацил, капецитабин, иринотекан, оксалиплатин. Так как эти опухоли встречаются очень редко, пока не удалось провести крупные исследования, которые бы показали, какие химиопрепараты помогают лучше всего. Наиболее распространенные комбинации химиотерапии при раке тонкой кишки:

• CAPOX: капецитабин и оксалиплатин;
• FOLFIRI: 5-фторурацил, иринотекан и лейковорин;
• FOLFOX: 5-фторурацил, оксалиплатин и лейковорин.

Лучевая терапия при раке двенадцатиперстной кишки

Лучевую терапию назначают в следующих случаях:

• При неоперабельных злокачественных опухолях на поздних стадиях.
• Для борьбы с симптомами и осложнениями рака: кишечной непроходимостью, кровотечением.
• После хирургического удаления рака, в качестве адъювантного лечения. Однако, как и в случае с химиотерапией, польза от применения лучевой терапии в данном случае не доказана.

Процедура напоминает рентгенографию, но во время нее используют более высокие дозы излучения, и пациента облучают немного дольше, обычно в течение нескольких минут.

Резюмируем: общие подходы к лечению рака двенадцатиперстной кишки, в зависимости от стадии

Итак, для того чтобы определиться с тактикой лечения, в первую очередь врач должен решить, является ли злокачественная опухоль в двенадцатиперстной кишке резектабельной, то есть можно ли её в принципе удалить хирургически. Для этого проводят обследование, которое включает эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопию), рентгенографию с контрастированием бариевой взвесью, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, биопсию.

При резектабельном раке чаще всего выполняют операцию Уиппла. Если оказывается, что опухоль распространилась в регионарные лимфатические узлы, после операции проводят адъювантную химиотерапию или лучевую терапию.

Противопоказаниями к радикальной операции могут стать: слишком сильное распространение злокачественной опухоли в соседние ткани, наличие отдаленных метастазов, плохое состояние пациента, из-за которого он не сможет перенести хирургическое вмешательство. В таких случаях основным видом лечения становится химиотерапия. Лучевую терапию чаще всего применяют при метастазах в головном мозге и позвоночнике.

Если опухоль блокирует просвет двенадцатиперстной кишки, выполняют паллиативную операцию для восстановления её проходимости.

У некоторых пациентов, при наличии определенных генетических маркеров, лечение рака двенадцатиперстной кишки предусматривает применение иммунопрепаратов из группы ингибиторов контрольных точек. Для того чтобы обнаружить соответствующие генетические изменения, выполняют молекулярно-генетический анализ.

Если злокачественная опухоль привела к канцероматозу брюшины, может быть выполнена гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия — HIPEC. Выполняют хирургическое вмешательство, во время которого удаляют все крупные опухолевые узлы в брюшной полости, после чего брюшную полость промывают нагретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить мелкие опухолевые очаги. Иногда HIPEC помогает продлить жизнь на годы, но эту методику можно применять только при локальном поражении брюшной полости без метастазов за ее пределами, у пациентов, состояние которых позволяет перенести серьезное хирургическое вмешательство, и если все крупные очаги в брюшной полости являются резектабельными.

Каковы прогнозы при раке двенадцатиперстной кишки?

В целом рак двенадцатиперстной кишки лечится довольно успешно. Пятилетняя выживаемость составляет:

• Если опухоль находится только в пределах стенки кишки — 85%.
• Если рак распространился на соседние органы или в регионарные лимфоузлы — 75%.
• Если выявлены отдаленные метастазы — 42%.

Прогноз сильно зависит от того, насколько быстро и правильно диагностировано заболевание, от своевременного лечения.