Опухоль Клацкина

Опухоль Клацкина (синонимы: рак в области ворот печени, воротная, хилярная, перихилярная холангиокарцинома) — разновидность холангиокарциномы, злокачественной опухоли, которая развивается из клеток, выстилающих изнутри стенки желчных протоков. Это агрессивное новообразование длительно протекает бессимптомно, зачастую диагностируется на поздних стадиях и сопровождаются неблагоприятным прогнозом. Единственный способ избавиться от опухоли Клацкина — радикальное хирургическое вмешательство, но на момент установления диагноза более чем у половины больных его уже невозможно выполнить. Чаще всего этот тип холангиокарциномы обнаруживают у людей старше 60 лет.

Холангиоцеллюлярный рак — злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков — составляет 3% от всех онкологических заболеваний. В России ежегодно диагностируются 3–4 тысячи новых случаев. В зависимости от того, в каких желчных протоках развивается злокачественная опухоль, выделяют три разновидности холангиокарцином:

• Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина) — самая частая разновидность, на нее приходится 50–70% всех случаев. Воротами печени называют поперечную борозду на нижней поверхности органа. Через нее в печень входят воротная вена и печеночная артерия, нервы, выходят лимфатические сосуды, печеночный желчный проток. Печень состоит из двух долей: правой и левой. От них собирают желчь два долевых протока. Сливаясь, они образуют общий печеночный проток. В области этого соединения и возникает опухоль Клацкина. Свое название она получила по фамилии американского врача Джеральда Клацкина (Клатскина), который ее впервые описал.
• Холангиокарцинома дистальной локализации возникает ниже, в области слияния печеночного протока и протока желчного пузыря. На нее приходится 42% случаев.
• Внутрипеченочная холангиокарцинома — самая редкая форма. Она составляет всего 8% случаев. Эта опухоль развивается в желчных протоках, которые находятся в ткани печени.

Факторы риска

К факторам риска развития холангиокарцином и, в частности, опухоли Клацкина относят:

• Склерозирующий холангит — воспаление желчных протоков, которое приводит к формированию плотной соединительной ткани. Причина этого заболевания в настоящее время до конца не изучена, но известно, что оно нередко связано с язвенным колитом — поражением толстой кишки.
• Хронический холангит, вызванный инфекционными заболеваниями.
• Паразитарные заболевания: описторхоз, клонорхоз.
• Воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона.
• Цирроз печени — состояние, при котором нормальная печеночная ткань погибает и замещается фиброзной тканью.
• Вирусные гепатиты B и C.
• Ожирение.
• Сахарный диабет.
• Частое употребление алкоголя.
• Курение.
• Неалкогольная жировая болезнь печени.

Симптомы опухоли Клацкина

Наиболее распространенное проявление хилярной холангиокарциномы — желтуха, состояние, при котором кожа и белки глаз окрашиваются в желтый цвет. Это происходит из-за того, что злокачественная опухоль нарушает отток желчи, то есть в данном случае это механическая желтуха. Обычно она свидетельствует о запущенном заболевании. Помимо изменения цвета кожи, таких пациентов беспокоит зуд, их моча становится темной, а стул светлым. Причина этих симптомов в том, что билирубин — соединение, которое образуется при распаде гемоглобина — не выделяется с желчью в кишечник, а поступает в кровь.

Чаще всего сначала возникает желтуха, а спустя некоторое время начинает беспокоить зуд. Иногда, наоборот, зуд становится первым симптомом.

На момент диагностики заболевания примерно треть пациентов отмечают, что в последнее время сильно потеряли в весе. На поздних стадиях опухоль Клацкина вызывает тупые боли под ребрами справа.

Методы диагностики

Обычно при подозрении на поражение печени и желчных протоков обследование начинают с УЗИ, потому что этот метод диагностики самый простой, быстрый и доступный. Он может выявить расширение желчных протоков, но плохо визуализирует саму опухоль, не дает возможности оценить ее размеры, степень распространения в окружающие ткани, лимфатические узлы, брюшину.

Намного более информативна компьютерная томография с внутривенным введением контраста. КТ позволяет оценить размеры и локализацию злокачественной опухоли, в 60–90% случаев точно разобраться, возможна ли радикальная операция, выявить поражение соседних структур в воротах печени, лимфатических узлах.

С помощью магнитно-резонансной томографии можно судить о том, является ли обнаруженное образование доброкачественным или злокачественным. В 80% случаев данный метод диагностики позволяет разобраться, возможно ли удаление опухоли.

Холангиография — процедура, во время которой в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и выполняют рентгенографию. Чаще всего проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): контраст вводят во время эндоскопии двенадцатиперстной кишки с помощью тонкого катетера. Если ее проведение невозможно, выполняют чрескожную чреспеченочную холангиографию с помощью иглы, введенной через кожу. В настоящее время холангиография при подозрении на рак желчных протоков считается менее предпочтительной по сравнению с КТ и МРТ. Тем не менее, она, в отличие от двух этих процедур, позволяет провести другие важные манипуляции:

• Выполнить биопсию злокачественной опухоли.
• Восстановить отток желчи путем установки дренажной трубки или стента.

Главный вопрос, на который должен ответить врач по результатам обследования пациента с холангиокарциномой: можно ли выполнить операцию в достаточном объеме, чтобы удалить злокачественную опухоль?

Чтобы обнаружить все опухолевые очаги в лимфатических узлах и отдаленные метастазы, проводят ПЭТ/КТ-сканирование. Во время этого исследования в организм пациента вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевой ткани и делает ее видимой на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера.

Стадии, классификация

Стадию опухоли Клацкина определяют в соответствии с общепринятой системой TNM, которая предусматривает оценку размера и других характеристик первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфатических узлов (N), наличия отдаленных метастазов (M).

Выделяют следующие стадии заболевания:

• Стадия 0: рак «на месте», злокачественная опухоль, которая не распространяется за пределы слоя клеток, выстилающих изнутри желчные протоки.
• Стадия I: злокачественная опухоль, которая прорастает в мышечный, фиброзный слой желчных протоков, но не распространяется на соседние ткани.
• Стадия II: злокачественная опухоль, которая распространяется в окружающую жировую ткань или ткань печени.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на ветви печеночной артерии или воротной вены и/или присутствуют очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IVA: злокачественная опухоль, которая вторгается в печеночную артерию, воротную вену, соседние желчные протоки и/или присутствуют очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IVB: присутствуют очаги в лимфатических узлах чревной, брыжеечной артерии, периаортальных, перикавальных лимфоузлах, либо имеются отдаленные метастазы.

Кроме того, чтобы обозначить расположение злокачественной опухоли, при хилярных холангиокарциномах используют специальную классификацию по Висмуту — Корлетту:

• Тип I: злокачественное новообразование расположено дистальнее слияния правого и левого желчных протоков.
• Тип II: опухоль захватывает место слияния и частично правый и левый протоки.
• Тип III: злокачественная опухоль распространяется на общий печеночный проток и правый (IIIA) или левый (IIIB) проток.
• Тип IV: поражение общего, правого и левого печеночных протоков.

В зависимости от характера роста, опухоли Клацкина делят на три типа: склерозирующие, узелковые и папиллярные. Чаще всего встречаются склерозирующие — они растут в толщу стенки желчных протоков. Узелковые и папиллярные растут в просвет. Наиболее благоприятными считаются папиллярные, они чаще всего являются резектабельными.

Методы лечения

Единственный метод лечения, который позволяет полностью избавиться от опухоли Клацкина и значительно повысить выживаемость — радикальная операция. К ней прибегают при I–II стадиях заболевания. Выполняют резекцию печени, удаляют желчные протоки и регионарные лимфатические узлы.

При механической желтухе операция сопряжена с высоким риском осложнений, поэтому предварительно нужно восстановить отток желчи. В настоящее время для этого зачастую прибегают к стентированию. В заблокированный участок желчных протоков устанавливают стент — небольшую трубку с сетчатой стенкой из металла. Для этого не нужно делать разрезов или проколов на брюшной стенке — манипуляцию проводят во время эндоскопии двенадцатиперстной кишки. Спустя 4–6 недель можно выполнить хирургическое вмешательство.

При резекции печени важно, чтобы осталась достаточно большая часть органа, которая могла бы справляться с его функциями. Если ожидается, что объем оставшейся печеночной ткани будет менее 25%, за 3–5 недель до хирургического вмешательства целесообразно провести эмболизацию ветвей воротной вены. За счет этого происходит гипертрофия ткани печени, и после операции удается сохранить ее больший объем. Это помогает предотвратить печеночную недостаточность.

Удаленную злокачественную опухоль отправляют в патоморфологическую лабораторию, где проводят гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое исследование. Определяют мутации в генах BRAF, KRAS, ALK, транслокацию ROS1, Her-2new, микросателлитную нестабильность. Эти генетические изменения встречаются примерно в 10% случаев, и они делают злокачественную опухоль чувствительной к некоторым таргетным препаратам.

Некоторым пациентам с неоперабельной опухолью Клацкина может быть предложена трансплантация печени.

После операции может быть назначена адъювантная терапия, например, лучевая терапия в сочетании с химиопрепаратом 5-фторурацилом. В ряде исследований такой подход показал улучшение показателей выживаемости. В настоящее время нет доказательств того, что перед операцией была бы полезна неоадъювантная терапия — исследования на эту тему продолжаются.

При неоперабельном раке в области ворот печени применяют химиотерапию (обычно сочетание гемцитабина с препаратами платины), лучевую терапию.

В ряде случаев применяется фотодинамическая терапия (ФДТ). Пациенту внутривенно вводят особое соединение — фотосенсебилизирующий агент, который накапливается в раковых клетках, и затем активируют его с помощью света. В итоге образуются свободные радикалы, которые уничтожают опухолевые клетки.

Прогноз выживаемости

Опухоль Клацкина по-прежнему остается одним из «сложных» онкологических заболеваний с низкими показателями выживаемости. Средняя пятилетняя выживаемость после хирургического вмешательства составляет 10–40%. У многих пациентов уже во время операции становится понятно, что опухоль невозможно удалить полностью. И даже если по результатам биопсии получен негативный край резекции (рядом с линией разреза не обнаружено опухолевых клеток), впоследствии в 50–70% случаев происходит рецидив.