Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома — распространенная разновидность неходжкинской лимфомы, представляет собой злокачественную опухоль лимфоидной ткани. Она возникает в результате того, что в организме образуются аномальные B-лимфоциты, которые накапливаются в лимфатических узлах и других органах.

Этот тип злокачественных опухолей прогрессирует медленно. Некоторым пациентам не требуется лечение, они могут в течение нескольких месяцев или даже лет просто наблюдаться, нужно регулярно посещать врача и сдавать кровь на анализ.

Классификация и стадии

Существует несколько классификаций заболевания, и от того, к какому типу оно относится, может зависеть лечение.

В первую очередь, все неходжкинские лимфомы делят на две большие группы:

• С низкой степенью злокачественности — медленно прогрессирующие.
• С высокой степенью злокачественности — быстро прогрессирующие.

Обычно фолликулярные лимфомы относят к первой группе, так как они растут медленно. В свою очередь, они, в зависимости от того, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом (оценивают количество центробластов — незрелых форм лейкоцитов), делятся на несколько типов:

• Фолликулярные лимфомы 1, 2 и 3A цитологического типа относят к лимфомам с низкой степенью злокачественности.
• Тип 3B характеризуется высокой степенью злокачественности.

Кроме того, когда опухолевую ткань изучают под микроскопом, оценивают характер её роста:

• фолликулярная лимфома с фолликулярным типом роста;
  
• диффузно-фолликулярная лимфома;
• преимущественно диффузный тип роста.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, выделяют следующие типы фолликулярной лимфомы:

• нодальная фолликулярная лимфома (нодулярная);
  
• мелкоклеточная фолликулярная лимфома с расщепленными ядрами;
  
• крупноклеточная и смешанная мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами;
  
• крупноклеточная фолликулярная лимфома;
  
• фолликулярная неходжкинская лимфома других типов;
  
• неуточненная фолликулярная неходжкинская лимфома.

Выделяют также классическую форму заболевания у взрослых и педиатрическую форму у детей.

Стадии заболевания

Для определения стадии фолликулярной лимфомы существует классификация Ann Arbor:

• Стадия 1: опухоль в одном лимфоузле или в одном органе, не относящемся к лимфатической системе.
  
• Стадия 2: опухоль в двух и более лимфатических узлах или в одном органе и его регионарных лимфатических узлах. При этом все очаги находятся только по одну сторону от диафрагмы — выше или ниже.
  
• Стадия 3: опухолевые очаги находятся по разные стороны диафрагмы.
  
• Стадия 4: множественные очаги в одном органе, или поражение органа и отдаленных лимфатических узлов, или поражение печени, костного мозга.

К стадии приписывают различные буквы:

• A — если нет симптомов, перечисленных в следующем пункте.
  
• B — повышение температуры тела более 38 градусов, либо сильная потливость по ночам, либо потеря 10% и более массы тела за последние полгода (эти проявления называют B-симптомами).
  
• E — поражение органа, не относящегося к лимфатической системе, при стадиях I–III.
  
• S — очаги в селезенке при I–III стадиях заболевания.
  
• X — опухоль больше 10 см в диаметре или значительное увеличение средостения — тканей внутри грудной клетки, которые находятся между легкими.

Современные методы лечения

Примерно один из пяти пациентов с фолликулярной лимфомой не нуждается в лечении и может просто наблюдаться в течение многих лет. Определяя необходимость лечения и выбирая тактику, врач учитывает стадию заболевания, размер и расположение опухолей, симптомы, общее состояние здоровья больного и другие факторы.

Если есть хотя бы один из перечисленных ниже признаков, нужно немедленно начинать лечение фолликулярной лимфомы:

• Поражение более чем трех групп лимфатических узлов, если лимфоузлы имеют диаметр более 3 см.
• Любые опухоли (в лимфатических узлах или других органах), диаметр которых более 7 см.
  
• B-симптомы: лихорадка, обильная потливость по ночам, потеря более 10% веса за последние 6 месяцев.
• Увеличение селезенки.
• Плеврит — воспаление плевры, тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри грудную полость и покрывает легкие.
• Асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
• Низкое содержание лейкоцитов (менее 1*109/л) или тромбоцитов (менее 100+109/л) в крови.
• Высокое содержание в крови опухолевых клеток — более 5*109/л.

При фолликулярных лимфомах применяют таргетные препараты и классические химиопрепараты, лучевую терапию, препараты глюкокортикостероидов, проводят пересадку костного мозга.

Таргетная терапия

Действие таргетных препаратов направлено против отдельных молекул-мишеней, которые необходимы для выживания опухолевых клеток и активируют их быстрое размножение. При фолликулярной лимфоме чаще всего применяют ритуксимаб (Мабтера). Этот препарат связывается с белком CD-20 на поверхности B-лимфоцитов и активирует иммунные реакции, которые приводят к разрушению опухолевых клеток.

Ритуксимаб выпускается в виде раствора, который вводят внутривенно или под кожу. Обычно его назначают вместе с химиопрепаратами. Если пациент хорошо отвечает на терапию ритуксимабом и химиопрепаратом, поддерживающее лечение можно продолжать до 2 лет.

В западных клиниках иногда применяют 90Y-ибритумомаб тиуксетан. Он представляет собой таргетный препарат, соединенный с радиоактивным веществом, которое прицельно доставляется к опухолевым клеткам.

Химиотерапия фолликулярной лимфомы.

Химиотерапия обычно применяется в комбинации с ритуксимабом. Такое лечение может привести к ремиссии — состоянию, когда в организме пациента больше не обнаруживается признаков наличия злокачественной опухоли.

Применяют разные виды химиопрепаратов: одни из них вводят внутривенно, другие принимают в виде таблеток. Схема лечения может включать только один химиопрепарат, два или более:

• R-CHOP: ритуксимаб + доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон.
  
• R-CVP: ритуксимаб + циклофосфамид + винкристин + преднизолон.
  
• RB: ритуксимаб + бендамустин.
  
• R-CEPP: ритуксимаб + циклофосфамид + этопозид + прокарбазин + преднизолон.

Существуют и другие схемы терапии.

Лучевая терапия

Фолликулярные лимфомы очень чувствительны к облучению. При стадиях 1 и 2 с лучевой терапии нередко начинают лечение, иногда это помогает полностью уничтожить опухоль. Кроме того, лучевую терапию часто применяют:

• Для лечения лимфомы, которая рецидивировала после лечения.
• Для борьбы с болью и другими симптомами.

Препараты глюкокортикостероидов

Глюкокортикостероиды могут быть назначены вместе с химиопрепаратами. Они помогают бороться с лимфомой и способны улучшить состояние пациента. Чаще всего применяется преднизолон в виде таблеток.

Трансплантация красного костного мозга

К трансплантации красного костного мозга прибегают при рецидивах фолликулярной лимфомы. Эта процедура может приводить к серьезным осложнениям, она показана не всем пациентам. Существуют две разновидности трансплантации красного костного мозга, в зависимости от того, как получают донорский материал:

• Трансплантация аутологичных стволовых клеток. Назначают лечение, которое приводит к ремиссии, и из красного костного мозга пациента получают стволовые клетки. Затем вводят высокие дозы химиопрепаратов, чтобы уничтожить все опухолевые клетки, и вводят стволовые клетки обратно в организм.
• Аллогенная трансплантация костного мозга. После курса химиотерапии и достижения ремиссии пациент получает стволовые клетки из красного костного мозга донора.

Типичная тактика лечения фолликулярной лимфомы

При стадиях 1 и 2 фолликулярной лимфомы чаще всего лечение начинают с лучевой терапии. Она помогает долго держать болезнь под контролем, в некоторых случаях приводит к ремиссии.

При стадиях 3 и 4 основная цель терапии — как можно дольше держать болезнь под контролем и не давать ей прогрессировать. Сначала проводят индукцию — терапию первой линии. Она включает ритуксимаб и химиопрепараты. Когда наступает ремиссия, проводят консолидацию — поддерживающее лечение. Пациент получает ритуксимаб раз в 2 недели в течение 2 лет.

При рецидиве фолликулярной лимфомы повторяют лечение по прежней схеме: терапия ритуксимабом с химиопрепаратами, затем поддерживающее лечение только ритуксимабом. В некоторых случаях может встать вопрос о трансплантации красного костного мозга.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от степени злокачественности, стадии лимфомы, общего состояния пациента и некоторых других факторов. Иногда болезнь удается полностью победить и достигнуть полной ремиссии. Многие фолликулярные лимфомы рано или поздно рецидивируют, но при этом болезнь можно долго держать под контролем.

В онкологии результаты лечения оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет после того, как у них было диагностировано заболевание. На разных стадиях фолликулярной лимфомы, по данным исследования пациентов в одной из областей Англии, пятилетняя выживаемость составляет:

• Стадии I и II — около 90%.
• Стадии III и IV — 80%.